Author Topic: Złe leki. Jak firmy farmaceutyczne wprowadzają w błąd lekarzy i ...  (Read 977 times)

Offline BladyMamut

  • Administrator
  • WyBudzony
  • *
  • Posts: 2 554
  • Reputacja: +12/-0
Złe leki. Jak firmy farmaceutyczne wprowadzają w błąd lekarzy i krzywdzą pacjentów - Ben Goldacre



Fałszowane badania kliniczne, słabe obostrzenia prawne,choroby wymyślane jedynie dla zysku, oraz lekarze i naukowcy na usługach producentów pigułek – Ben Goldacre rozkłada na czynniki pierwsze branżę farmaceutyczną, oferując proste i skuteczne lekarstwo na jej uzdrowienie.

Medycyna przestała spełniać swoją rolę. Podczas gdy pacjenci żyją w błogim przeświadczeniu, że podawane im leki są w pełni bezpieczne, a lekarze dokładają wszelkich starań, by aplikować jak najskuteczniejsze środki, światowy rynek farmaceutyczny wart 600 bilionów dolarów aż kipi od korupcji i chciwości.

Lekarze i pacjenci potrzebują solidnych naukowych dowodów, by podejmować trafne decyzje. Tymczasem firmy farmaceutyczne fałszują wyniki badań własnych leków, wyolbrzymiają pozytywne wyniki, a niekorzystne dane zamiatają pod dywan.. Przemysł farmaceutyczny sponsoruje lekarzy, edukuje pielęgniarki, instruuje pacjentów. A efekt jest nieunikniony: cierpią pacjenci, którym się szkodzi zamiast ich leczyć.

Źródło: http://lubimyczytac.pl/ksiazka/193732/zle-leki-jak-firmy-farmaceutyczne-wprowadzaja-w-blad-lekarzy-i-krzywdza-pacjentow


Ta książka podąża prostą drogą.

Zaczniemy od obrony naszego głównego założenia: badania sponsorowane przez branżę farmaceutyczną częściej przynoszą wyniki faworyzujące lek wyprodukowany przez sponsora niż obiektywne, co zostało udowodnione ponad wszelką wątpliwość badaniami. W tej części zetkniemy się również po raz pierwszy z pojęciem przeglądu systematycznego. Przegląd systematyczny to obiektywna analiza wszystkich dowodów w danej sprawie. To najlepszej jakości dowody, które można wykorzystać, i tam, gdzie było to tylko możliwe, przytoczyłem je. Pojedynczymi badaniami posłużyłem się jedynie, by nakreślić sposób przeprowadzania eksperymentów oraz to, jak robione są różnego rodzaju przekręty.
Następnie przyjrzymy się temu, w jaki sposób przemysł farmaceutyczny tworzy wszystkie te pozytywne wyniki testów. Pierwszą kwestią, którą się zajmiemy, będą dowody na to, że informacje stawiające dany lek w złym świetle bywają ukrywane przed lekarzami i pacjentami. Firmy farmaceutyczne mogą swobodnie przeprowadzić siedem eksperymentów, a opublikować wyniki jedynie dwóch - tych pozytywnych - i powszechnie to robią. Co więcej, podobnie się dzieje w każdej dziedzinie nauki i medycyny: od podstawowych badań laboratoryjnych, gdzie selektywność publikacji dostarcza literaturze przedmiotu fałszywe pozytywne rezultaty i marnuje czas wszystkich ludzi, przez wczesne etapy badań, gdzie dowody na potencjalną szkodliwość leku są zatajane, aż po największe badania, na podstawie których podejmowane są decyzje w codziennej praktyce klinicznej. Ze względu na to, że tak wiele danych jest ukrywanych przez lekarzami i pacjentami, nie mamy pojęcia, jak działają leki, które stosujemy na co dzień. Historie przedstawione w tej części książki dotyczą antydepresantów, statyn, leków na raka, tabletek wspomagających odchudzanie oraz Tamiflu. Rządy państw całego świata wydały miliardy dolarów na zakup zapasów tego leku przeciwgrypowego w obawie przed pandemią, a do dzisiaj nie przedstawiono dowodów na to, że rzeczywiście obniża on ryzyko zapalenia płuc oraz śmierci.
Następnie cofniemy się nieco, by przyjrzeć się temu, skąd biorą się lekarstwa. Poznamy proces rozwoju produktu, od chwili gdy ktoś wy-myśli nową cząsteczkę, poprzez testy laboratoryjne, na zwierzętach, na ludziach, aż po wczesne badania kliniczne niezbędne do wykazania, że lek przynosi korzyści pacjentom. W tym miejscu, jak przypuszczam, czeka was kilka niespodzianek. Ryzykowne badania FIM (first-in-man, pierwsze zastosowanie u człowieka) są przeprowadzane na bezdomnych, co więcej, pełne badania kliniczne są globalizowane - rozwinęło się to gwałtownie na przestrzeni kilku ostatnich lat. Nie tylko rodzi to poważne problemy natury etycznej, ponieważ uczestnicy badań klinicznych w krajach rozwijających się często nie mają szans na to, by skorzystać z nowych drogich leków, ale także zwraca uwagę na nowe kwestie dotyczące wiarygodności danych.
Następnie przyjrzymy się przepisom i dowiemy się, co trzeba zrobić, żeby wprowadzić lek na rynek. Przekonamy się, że poprzeczka została ustawiona niezwykle nisko: twórcy leku muszą wykazać, że jest on lepszy od niczego, mimo że na rynku dostępne są już niezwykle skuteczne środki. Oznacza to, że pacjentom podaje się placebo bez ważnego uzasadnienia, a także to, że na rynku pojawiają się leki, które są gorsze od istniejących już preparatów. Zobaczymy, że producenci leków łamią dane słowo i nie przeprowadzają później obserwacji, w dodatku robią to za przyzwoleniem organów regulacyjnych. Dowiemy się także, jak dane na temat działań ubocznych oraz skuteczności leków mogą być zatajane przed organami regulacyjnymi, które z kolei charakteryzuje chorobliwa niechęć do dzielenia się jakimikolwiek informacjami z lekarzami i pacjentami. W końcu przekonamy się, jak wielką szkodę wyrządza ta obsesja na punkcie tajności: jedynie dzięki czujności wielu osób, naukowców zmuszonych do walki o dostęp do danych z badań, udało się zidentyfikować wiele problemów, które umknęły uwadze organów regulacyjnych, i zapobiec przerażającym szkodom, jakie mogły one spowodować.
Następnie weźmiemy na warsztat „złe badania". Chcielibyśmy wierzyć, że proste badanie kliniczne jest zawsze uczciwym testem leku - i jeśli przeprowadzi się je prawidłowo, tak właśnie jest. Jednak na przestrzeni lat wymyślono wiele sztuczek, które pozwalają naukowcom wyolbrzymiać korzyści testowanego przez nich specyfiku. Kiedy dotrzecie do tego fragmentu, może wydawać się wam, że niektóre z opisanych przypadków to jedynie niewinne pomyłki - wątpię w to i dokładnie się przyjrzę, na czym polega trik. Co ważniejsze, przekonamy się o tym, jak oczywiste są te triki, i o tym, że osoby, które powinny wykazać się większą odpowiedzialnością na każdym etapie - począwszy od komisji etyki aż po redaktorów czasopism naukowych - pozwoliły, by producenci leków oraz naukowcy dopuścili się tych jawnych i haniebnych szwindli.
Potem zboczymy na chwilę z tematu, by omówić to, w jaki sposób można rozwiązać niektóre z problemów związanych z niepoprawnymi danymi oraz z ich brakiem, a następnie zajmiemy się kwestią marketingu, na której skupiła się większość autorów opublikowanych do tej pory książek o firmach farmaceutycznych.
Dowiemy się, że firmy farmaceutyczne wydają co roku miliardy funtów, by wpływać na decyzje lekarzy dotyczące wyboru metod leczenia: na marketing i reklamę przeznaczają one dwa razy więcej pieniędzy niż na badania nowych leków i ich ulepszanie. Przecież wszyscy chcemy, by lekarze praktykowali medycynę opartą na faktach popartych uczciwymi badaniami, więc wytłumaczenie tak wielkich wydatków na marketing i reklamę może być tylko jedno: celem jest wypaczenie faktów. Wszystkie te pieniądze pochodzą bezpośrednio od pacjentów i rządów, więc to my sami za to płacimy. Lekarze praktykują medycynę średnio 40 lat, przy czym rzadko kontynuują formalną edukację po ukończeniu studiów. Na przestrzeni czterech dekad medycyna całkowicie się zmienia, a lekarze starający się nadążać za postępem w tej dziedzinie są zewsząd bombardowani nowymi informacjami docierającymi do nich poprzez reklamy przedstawiające zafałszowany obraz korzyści i ryzyka wynikających ze stosowania nowego leku, przedstawicieli handlowych, którzy „myszkują" w wykazach recept przepisywanych pacjentom, kolegów opłacanych po cichu przez firmy farmaceutyczne, „nauki" sponsorowane przez branżę, niezależne czasopisma „naukowe" tworzone po kryjomu przez pracowników firm farmaceutycznych oraz inne, jeszcze gorsze źródła.
Na koniec dowiemy się, co możemy z tym wszystkim zrobić. Oszustwa machiny marketingowej mogą być ignorowane przez lekarzy, którzy postępują etycznie, ale problemy wynikające z wypaczonych dowodów badań dotykają wszystkich bez wyjątku. Nawet najdrożsi lekarze świata mogą podejmować decyzje dotyczące waszego leczenia jedynie na podstawie dowodów dostępnych publicznie - nikt nie ma uprzywilejowanej pozycji. Jeśli informacje na temat leków są zniekształcone, wszyscy jesteśmy narażeni na cierpienie, ból, a nawet na śmierć. Cały system wymaga naprawy, i dopóki to nie nastąpi, tkwimy w tym wszyscy razem.

(...)

Zaczniemy od stosunkowo nowych prac. W 2010 roku trzej badacze z Harvardu i Toronto dotarli do opisów wszystkich badań nad pięcioma głównymi klasami leków - antydepresantami, lekami przeciwwrzodowymi i tak dalej - a następnie sprawdzili dwie rzeczy: czy przyniosły one wyniki pozytywne i czy były finansowane przez przemysł farmaceutyczny? Odnaleźli oni w sumie ponad 500 badań: 85% z nich, sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny, przyniosło wyniki pozytywne, a w przypadku badań finansowanych przez rząd odsetek ten wynosił jedynie 5%. To jest ogromna różnica.
W 2007 roku naukowcy postanowili przyjrzeć się wszystkim opublikowanym badaniom, które analizowały korzyści płynące ze stosowania statyn2. Są to leki obniżające poziom cholesterolu i redukujące ryzyko zawału serca - są przepisywane w ogromnych ilościach i często będzie o nich mowa w tej książce. Odnaleziono w sumie 192 badania, w których porównywano jedną statynę z inną lub zestawiano statynę z innym rodzajem leku. Po uwzględnieniu innych czynników (rozwiniemy tę kwestię później) odkryto, że badania sponsorowane przez branżę 20 razy częściej niż te opłacane z innych źródeł dawały wyniki faworyzujące sprawdzany lek. Ponownie jest to ogromna różnica.
Przytoczmy jeszcze jeden przykład. W 2006 roku badacze przeanalizowali wszystkie eksperymenty przeprowadzone nad lekami psychiatrycznymi, których opisy ukazały się w czasopismach naukowych na przestrzeni 10 lat, i odkryli w sumie 542 wyniki badań. Branżowi sponsorzy uzyskali korzystne wyniki dla swoich leków w 78% zleconych badań, podczas gdy w przypadku tych finansowanych z innych źródeł pozytywny wynik uzyskało jedynie 48%. Leki konkurujące z lekami sponsora czekała wbadaniach ciężka przeprawa: wygrywały jedynie w 28% przypadków3.
Są to ponure i przerażające wyniki, jednak pochodzą z pojedynczych badań. W przypadkach gdy przeprowadzono całe serie badań w danej dziedzinie, może się zdarzyć, że ktoś - na przykład ja - wybiera określone wyniki i przedstawia stronniczą opinię. Mógłbym w zasadzie zrobić to, o co oskarżam przemysł farmaceutyczny, i przekazywać wam jedynie informacje o badaniach potwierdzających moją teorię i jednocześnie ukrywać te pozostałe.
Aby chronić się przed takim ryzykiem, badacze wynaleźli „przegląd systematyczny". Za chwilę wyjaśnimy tę koncepcję bardziej szczegółowo, ponieważ stanowi ona podbudowę współczesnej medycyny, jednak jej istota jest prosta: zamiast wertowania materiałów z badań i świadomego lub przypadkowego samodzielnego wybierania referatów dla poparcia wcześniejszych twierdzeń korzysta się z naukowych usystematyzowanych zbiorów badań - wyczerpujących i reprezentatywnych dla danej dziedziny,
Przygotowanie przeglądu systematycznego jest niezwykle praco-chłonne. W 2003 roku zupełnie przez przypadek opublikowano dwa przeglądy związane z problemem, który nas interesuje. W ich ramach zebrano wszelkie opublikowane kiedykolwiek badania, które analizowały, czy finansowanie badań przez branżę ma związek z uzyskiwaniem wyników je faworyzujących. W przeglądach tych obrano różne podejście do poszukiwania referatów, ale oba wykazały, że badania sponsorowane przez branżę farmaceutyczną czterokrotnie częściej uzyskiwały pozytywne wyniki4. Kolejny przegląd w 2007 roku przeanalizował nowe badania opublikowane w ciągu czterech lat, które upłynęły od pojawienia się dwóch wcześniejszych przeglądów: w tym czasie powstało dwadzieścia prac na ten temat i wszystkie z wyjątkiem dwóch pokazywały, że badania sponsorowane przez branżę częściej przynoszą korzystne dla niej wyniki5.
Przedstawiam te dowody szczegółowo, ponieważ chcę wyraźnie zaznaczyć, że w tej kwestii nie ma wątpliwości. Eksperymenty finansowane przez firmy farmaceutyczne dają pozytywne wyniki, i nie jest to jedynie moja opinia czy przypuszczenie oparte na jakimś okazjonalnym badaniu. Jest to dobrze udokumentowany problem, który został obszernie przebadany, jednak jak się przekonamy, nikt nie podjął w tej sprawie żadnych skutecznych działań.

Dlaczego brakujące dane są istotne

Reboksetyna należy do lekarstw, które sam przepisywałem. Inne leki nie pomogły temu pacjentowi, więc razem postanowiliśmy spróbować czegoś nowego. Zanim wypisałem receptę, przeczytałem informacje z badań klinicznych i znalazłem jedynie dobrze zaplanowane i uczciwe testy, które w przeważającej części dały pozytywne wyniki. Reboksetyna była lepsza niż placebo i równie dobra jak inne antydepresanty w bezpośrednich badaniach porównawczych. Została zatwierdzona do użytku przez Agencję ds. Regulacji Leków i Produktów Ochrony Zdrowia (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA), która decyduje o dopuszczeniu do obrotu wszystkich leków w Wielkiej Brytanii. Każdego roku na całym świecie przepisuje się miliony dawek tego leku. Reboksetyna wyglądała na bezpieczną i skuteczną. Pokrótce omówiłem z pacjentem fakty i uzgodniliśmy, że teraz wypróbujemy ten preparat. Podpisałem kawałek papieru, receptę, stanowiącą o tym, że chcę, by mój pacjent zażywał to lekarstwo.
Jednak obaj zostaliśmy wprowadzeni w błąd. W październiku 2010 roku grupa naukowców zdołała w końcu zebrać wszystkie testy, jakie kiedykolwiek przeprowadzono na reboksetynie6. Dzięki długiemu dochodzeniu - poszukiwaniu w czasopismach naukowych, mozolnemu zdobywaniu informacji od producentów i zbieraniu dokumentów od organów regulacyjnych - udało im się zgromadzić dane zarówno z opublikowanych badań, jak i tych, które nigdy nie pojawiły się w referatach naukowych.
Kiedy wszystkie zostały zestawione, stworzyły szokujący obraz. Wykonano siedem testów, podczas których porównywano reboksetynę z placebo. Tylko jeden, przeprowadzony na 254 pacjentach, wykazał czysty pozytywny wynik, i właśnie ten opublikowano w czasopiśmie dla lekarzy i naukowców. Sześć innych testów z niemal dziesięciokrotnie większą liczbą pacjentów wykazało, że reboksetyna nie jest lepsza niż cukrowa tabletka-atrapa. Żadne z tych badań nie zostały opublikowane. Nie miałem pojęcia o ich istnieniu.
Potem było jeszcze gorzej. Testy porównujące reboksetynę z innymi lekami wykazały dokładnie to samo: trzy niewielkie badania przeprowadzone w sumie na 507 pacjentach dowiodły, że reboksetyna jest równie skuteczna jak inne lekarstwa. Wszystkie badania zostały opublikowane. Jednak nigdzie nie podano informacji na temat 1657 pacjentów, u których reboksetyna zadziałała gorzej niż inne leki. I jakby tego było jeszcze mało, istniały też dane na temat działań ubocznych. Lek prezentował się korzystnie w testach opisanych w literaturze naukowej, ale później zobaczyliśmy wyniki nieopublikowanych badań i okazało się, że poddani nim pacjenci częściej niż inni rezygnowali ze stosowania reboksetyny lub wycofywali się z testów z powodu działań ubocznych właśnie tego leku, a nie innego konkurencyjnego specyfiku.
Jeśli jeszcze macie jakiekolwiek wątpliwości, czy przedstawiane tutaj informacje wprawiają mnie w złość - a obiecuję, że cały czas będę się opierał na danych i dążył do tego, by przedstawić wszystko uczciwie - musicie jedynie przyjrzeć się tej historii. Zrobiłem wszystko, co powinien zrobić lekarz. Przeczytałem wszystkie dostępne materiały, przeanalizowałem je krytycznie, zrozumiałem je, omówiłem z pacjentem i razem podjęliśmy decyzję na podstawie posiadanych dowodów. Według opublikowanych danych reboksetyna była bezpiecznym i skutecznym lekiem. W rzeczywistości nie była lepsza od cukrowej pigułki-atrapy, a nawet, co gorsze, wyrządzała więcej szkody niż pożytku. Jako lekarz zrobiłem coś, opierając się na wszystkich dostępnych dowodach, co zaszkodziło mojemu pacjentowi, a to wszystko dlatego, że nie opublikowano niekorzystnych danych na temat leku.
Jeśli wydaje wam się to zaskakujące lub oburzające, wasza podróż dopiero się rozpoczyna. W związku z tym, że nikt nie złamał prawa, reboksetyna wciąż jest dostępna na rynku, a system, który pozwolił, by doszło do tego wszystkiego, funkcjonuje nadal i obejmuje wszystkie leki na całym świecie. Przepadają negatywne dane na temat wszystkich leków, a także te dotyczące wielu zagadnień we wszystkich dziedzinach nauki. Organy regulacyjne oraz instytucje zawodowe, które według naszych uzasadnionych oczekiwań powinny ukrócić takie praktyki, ogromnie nas zawiodły.
Kilka stron dalej zrobimy przegląd literatury, która pokazuje to ponad wszelką wątpliwość i udowadnia, że „selektywność publikacji" - proces, który umożliwia niepublikowanie negatywnych wyników - rozpowszechniła się w całej medycynie i środowisku naukowym; że organy regulacyjne nic z tym nie zrobiły, mimo istnienia danych z kilku dekad pokazujących rozmiary tego problemu. Zanim jednak przejdziemy do tych badań, chcę, byście zrozumieli konsekwencje tego zjawiska. Dlatego musimy się zastanowić, dlaczego brakujące dane mają tak ogromne znaczenie.
Dowody są jedynym sposobem na to, by ocenić, czy w medycynie coś działa lub nie. Zaczynamy od niezwykle ostrożnego testowania preparatów w bezpośrednich badaniach porównawczych i zestawiamy wszystkie dowody. Ostatni etap ma kluczowe znaczenie: jeśli zataję przed wami połowę danych, łatwo będzie mi przekonać was do czegoś, co nie jest prawdą. Jeśli na przykład podrzucę monetę sto razy, ale powiem wam jedynie o wynikach, kiedy upadła ona reszką do góry, mogę was przekonać, że jest to moneta o dwóch reszkach. Ale to nie oznacza, że naprawdę mam monetę o dwóch reszkach: to znaczy, że wprowadzam was w błąd, a wy jesteście głupcami, bo pozwalacie, by uszło mi to na sucho. To właśnie przypomina sytuację w medycynie, którą tolerujemy od zawsze. Naukowcy mogą przeprowadzać tyle testów, ile im się podoba, a potem wybierać odpowiadające im wyniki.
Reperkusje tego procederu wykraczają znacznie poza wprowadzanie lekarzy w błąd w kwestii korzyści i szkód płynących z terapii konkretnymi specyfikami oraz poza badania nad lekami. Badania medyczne nie są abstrakcyjną rozrywką naukową: tu chodzi o ludzi, więc za każdym razem, kiedy ktoś nie opublikuje wyników badań, naraża prawdziwych, żywych ludzi na zbędne cierpienie, którego można było im oszczędzić.

TGN1412

W marcu 2006 roku do londyńskiego szpitala przybyło sześciu ochot-ników, aby wziąć udział w eksperymencie. Po raz pierwszy nowy lek TGN1412 miał być podany ludziom - każdej z osób zapłacono 2000 funtów7. Po upływie godziny u tych sześciu mężczyzn wystąpiły bóle głowy, mięśni oraz uczucie niepokoju. Potem było jeszcze gorzej: wysoka temperatura, nerwowość, okresy zapominania, kim są i gdzie się znajdują. Wkrótce po tym mieli dreszcze, wypieki na twarzy, podwyższone tętno, a ich ciśnienie krwi spadało. A potem nastąpiło gwałtowne pogorszenie ich stanu zdrowia: u jednego z ochotników wystąpiła niewydolność oddechowa, poziom tlenu w jego krwi gwałtownie spadał, ponieważ jego płuca napełniały się płynem. Nikt nie wiedział, dlaczego tak się działo. U innego mężczyzny ciśnienie krwi spadło do poziomu 65/40, przestał prawidłowo oddychać - zabrano go na oddział intensywnej terapii, gdzie stracił przytomność, więc poddano go intubacji i mechanicznej wentylacji. Po upływie jednego dnia cała szóstka była w fatalnym stanie: mieli płyn w płucach, problemy z oddychaniem, wystąpiła u nich niewydolność nerek, w ich organizmach dochodziło do niekontrolowanego krzepnięcia krwi, a ich białe krwinki zaczęły znikać. Lekarze aplikowali im wszystko, co wpadło im w ręce: sterydy, antyhistaminy, blokery receptorów układu odpornościowego. Wszyscy znaleźli się na oddziale intensywnej terapii i dostarczano im tlen do płuc. Przestali wytwarzać mocz; zostali poddani dializie; przeprowadzono u nich transfuzję krwi, najpierw stopniowo, potem znacznie szybciej; potrzebowali osocza, czerwonych krwinek i płytek krwi. Ich wysoka temperatura się utrzymywała. Jeden z nich zapadł na zapalenie płuc. A potem krew przestała docierać do ich kończyn. Ich palce u rąk i nóg najpierw się zaogniły, a następnie stały się brązowe i czarne, po czym zaczęły gnić i obumierać. Tylko dzięki heroicznym wysiłkom lekarzy udało się utrzymać ich przy życiu.
Ministerstwo Zdrowia powołało Ekspercką Grupę Naukową, by wyjaśnić, co się stało. W związku z tym pojawiły się dwa pytania8. Po pierwsze: czy można zapobiec powtórzeniu się takiej sytuacji? Niezwykle nierozsądnym posunięciem było podanie nowego eksperymentalnego leku wszystkim sześciu uczestnikom pierwszego „testu na ludziach" w tym samym czasie, skoro preparat ten stanowił jedną wielką niewiadomą. Nowe leki powinny być podawane uczestnikom testu powoli i stopniowo w ciągu całego dnia. Temu pomysłowi organy regulacyjne poświęciły sporo uwagi w mediach.
Druga kwestia była nieco mniej wyraźna: czy można było przewidzieć tę katastrofę? TGN1412 to molekuła, która przyczepia się do receptora CD28 na białych krwinkach układu odpornościowego. Był to nowy i eksperymentalny lek, który zakłócił układ odpornościowy w mało zrozumiały, trudny do odtworzenia na zwierzętach sposób (w przeciwieństwie do, powiedzmy, ciśnienia krwi, ponieważ układy odpornościowe są niezwykle odmienne u różnych gatunków). Jednak, jak wykazał raport końcowy, przeprowadzono już wcześniej eksperyment z podobną interwencją: ale najzwyczajniej nie opublikowano jego wyników. Jeden z naukowców przedstawił podczas dochodzenia nieopublikowane badanie przeprowadzone na jednej osobie całe dziesięć lat wcześniej, podczas którego posłużył się antyciałem przyczepiającym się do receptorów CD3, CD2 oraz CD28. Efekty spowodowane przez te antyciała były podobne do tych wywołanych przez TGN1412, a osoba, na której je testowano, poczuła się źle. Tego jednak nikt nie mógł wiedzieć, ponieważ tymi wynikami nigdy nie podzielono się ze społecznością naukową. Tkwiły sobie gdzieś nieopublikowane, podczas gdy mogły ustrzec sześciu mężczyzn przed okropnym i wyniszczającym horrorem.
Badacz, który przeprowadził tamten pierwszy eksperyment, nie mógł przewidzieć krzywdy, do jakiej się przyczynił, i trudno winić go jako jednostkę, ponieważ działał zgodnie z naukową kulturą, w obrębie której nierozpowszechnianie danych było uważane za zupełnie normalne. Obecnie mamy do czynienia z takimi samymi zwyczajami. Wnioski z końcowego raportu na temat TGN1412 wskazują, że podzielenie się wynikami pierwszego badania przeprowadzonego na ludziach było konieczne: należało je opublikować jako element rutynowych działań. Jednak wyniki pierwszej fazy badań pozostają nieopublikowane do dzisiaj. W 2009 roku po raz pierwszy wydano studium, które skupiało się na tym, ile spośród tych pierwszych testów na ludziach zostaje opubliko-wanych, a ile nigdy nie ujrzy światła dziennego9. Naukowcy, którzy je przeprowadzili, zebrali wszystkie takie testy zatwierdzone przez komisję etyki w ciągu jednego roku. Po upływie czterech lat dziewięć na dziesięć badań pozostawało nieopublikowanych; po ośmiu latach cztery badania spośród pięciu nadal nie zostały opublikowane.
W medycynie, jak się nieraz przekonamy, badania nie są abstrakcyjne: dotyczą bezpośrednio życia, śmierci, cierpienia i bólu. Każde z badań, z których nieopublikowano wyników, potencjalnie może nas narazić na sytuację podobną jak w przypadku TGN1412. Nawet obszerna relacja, jaką wyemitowano w wiadomościach w wielu krajach, ukazująca przerażające obrazy młodych mężczyzn leżących na szpitalnych łóżkach z poczerniałymi rękami i stopami, nie wywołała wystarczającej reakcji, ponieważ problem nieujawnianych danych jest zbyt skomplikowany, by opisać go w jednym zdaniu.
Kiedy nie dzielimy się wynikami podstawowych badań, takich jak pierwsze zastosowanie leku u ludzi, narażamy mnóstwo osób na nie-potrzebne ryzyko w przyszłości. Czy był to ekstremalny przypadek? Czy ten problem ogranicza się do wczesnych testów na nowych eksperymentalnych lekach przeprowadzanych na niewielkiej liczbie osób? Nie.
Wiatach 80. XX w. lekarze zaczęli podawać antyarytmiczne leki pacjentom, którzy przeszli zawał serca. Na papierze takie działanie wydawało się zupełnie sensowne: wiedzieliśmy, że leki antyarytmiczne pomagały zapobiegać zaburzeniom rytmu serca; wiedzieliśmy również, że u osób, które przeszły zawał serca, dosyć często występuje zaburzony rytm serca; wiedzieliśmy też, że owe objawy często były niezauważone, niezdiagnozowane i nieleczone. Podawanie antyarytmicznych leków wszystkim osobom, które przeszły zawał serca, wydawało się prostym, rozsądnym i zapobiegawczym środkiem.
Niestety, okazało się, że byliśmy w błędzie. Przepisywanie przez lekarzy medykamentu, bazujące na ich najlepszych intencjach, wiedzy oraz zasadach, tak naprawdę przyczyniło się do zabijania ludzi. A ponieważ zawały serca są dosyć popularne, lek zabijał ich masowo: ponad 100 tysięcy ludzi zmarło niepotrzebnie, zanim odkryto, że subtelna równowaga między korzyściami a ryzykiem była zupełnie inna w przypadku pacjentów, u których nie potwierdzono zaburzonego rytmu serca.
Czy ktoś mógł to przewiedzieć? Niestety tak. W 1980 roku test no-wego antyarytmicznego leku o nazwie lorkainid przeprowadzono na małej grupie mężczyzn po zawale serca - było ich mniej niż stu - aby przekonać się, czy działa. Dziewięciu spośród czterdziestu ośmiu mężczyzn zażywających lorkainid zmarło, w porównaniu z jednym spośród czterdziestu siedmiu, którzy przyjmowali placebo. Lek ten był wówczas we wczesnej fazie rozwojowej i wkrótce po tym badaniu zrezygnowano z niego z przyczyn handlowych. Ze względu na to, że nie był dostępny na rynku, nikomu nawet nie przyszło do głowy, by opublikować wyniki z jego testów. Badacze wyszli z założenia, że był to efekt nadmiernej wrażliwości na molekułę, i nie poświęcili temu już więcej uwagi. Gdyby jednak opublikowali wyniki swoich badań, podeszlibyśmy o wiele ostrożniej do testowania antyarytmicznych leków na pacjentach po zawale serca, a liczba zgonów nie byłaby tak ogromna - ponad 100 tysięcy ludzi trafiło przedwcześnie do grobu. Po upływie ponad dekady badacze opublikowali w końcu wyniki swoich badań. Przyznali się do błędu i przyznali, że wyrządzili szkodę, nie dzieląc się tymi informacjami wcześniej:
Quote
Kiedy w 1980 roku przeprowadzaliśmy nasze badanie, uznaliśmy, że wzrost liczby zgonów odnotowany w grupie osób zażywających lorkainid byl dziełem przypadku. Prace nad lorkainidem zostały zarzucone z przyczyn handlowych, i dlatego właśnie te badania nie zostały nigdy opublikowane. Obecnie stanowi to doskonały przykład zjawiska „selektywności publikacji". Opisane tutaj wyniki mogły dostarczyć wczesnego ostrzeżenia przed problemami, jakie mogły wystąpić później10.

Jak się wkrótce przekonamy, problem niepublikowanych danych rozpowszechnił się w całej medycynie, a w istocie w całym środowisku naukowym, pomimo iż jego skala oraz szkody, do jakich się przyczynia, zostały udokumentowane ponad wszelką wątpliwość. Poznacie historie podstawowych badań związanych z rakiem, Tamiflu, popularnych leków antycholesterolowych, leków zwalczających otyłość, antydepresantów oraz wielu innych preparatów, od początków medycyny aż do dzisiaj. Dowiecie się również o danych zatajanych nawet teraz, kiedy piszę te słowa, na temat popularnych leków, które wielu z was, czytających tę książkę, zażyło dzisiejszego poranka. Przekonamy się również, jak organy regulacyjne i zespoły naukowe, które miały zająć się tym problemem, wielokrotnie nas zawiodły.
Badacze łatwo mogą ukryć wyniki eksperymentów, co stanowi zagrożenie dla pacjentów - jest to zjawisko zatrważająco powszechne w całej medycynie, od badań po praktykę. Lekarze nie mają pełnej informacji na temat działania przepisywanych leków. Czy ten lek naprawdę jest najlepszy, czy zatajono przede mną połowę danych na jego temat? Tego nie wie nikt. Czy ten drogi lek jest wart swojej ceny, czy też dokonano jakiejś manipulacji danymi? Tego nie wie nikt. Czy istnieją jakieś dowody na to, że jest on niebezpieczny? Tego również nie wie nikt.
To dziwaczna sytuacja jak na medycynę, w której wszystko powinno opierać się na dowodach, dyscyplinę, w której codzienna praktyka zahacza o sprawy związane z prawem. W jednej z najbardziej uregulowanych dziedzin ludzkiego działania pozwoliliśmy sobie na chwilę nieuwagi i dowody, na których opiera się praktyka, zostały wypaczone.



Ile danych przepada?

Jeśli chcemy dowieść, że jakieś badania nie zostały opublikowane, sta-jemy przed interesującym problemem: musimy udowodnić istnienie badań, do których nie mamy dostępu. W tym celu opracowano prostą metodę: należy zidentyfikować grupę eksperymentów, które na pewno przeprowadzono i ukończono, a następnie sprawdzić, czy zostały one opublikowane. Sporządzenie listy ukończonych badań nie jest takie proste i aby to zrobić, naukowcy posługiwali się różnymi strategiami: przeszukiwali na przykład listy badań zatwierdzonych przez komisje etyki (w Stanach Zjednoczonych „institutional review boards") albo odnajdywali badania omawiane podczas konferencji.
W 2008 roku grupa naukowców postanowiła sprawdzić, jak wyglądała publikacja badań klinicznych zgłoszonych do Amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (US Food and Drug Administration, FDA) wszystkich antydepresantów wprowadzonych na rynek pomiędzy 1987 i 2004 rokiem. Zadanie to nie należało do prostych. W archiwach FDA znajduje się sporo informacji na temat wszystkich badań klinicznych zgłoszonych organowi regulacyjnemu w celu uzyskania licencji na nowy lek. Jednak nie jest to oczywiście kompletna lista, ponieważ nie ma tam danych o tych przeprowadzonych już po dopuszczeniu leku do sprzedaży. W dodatku informacje dostarczane przez FDA są nie-jednokrotnie szczątkowe i trudne do przeszukania. Stanowią jednak istotny podzbiór badań i w zupełności wystarcza nam, by rozpocząć zgłębianie problemu ginących badań oraz powodu takiego stanu rzeczy. Jest to również reprezentatywna porcja badań największych firm farmaceutycznych.
Badacze odnaleźli w sumie 74 badania kliniczne z danymi 12,5 tysią-ca pacjentów. Trzydzieści osiem spośród tych badań dało wynik pozy-tywny, co oznaczało, że nowy lek jest skuteczny; trzydzieści sześć badań dało wynik negatywny. Wyniki przedstawiały więc mniej więcej równy podział na sukcesy i porażki leków. Badacze postanowili następnie po-szukać tych badań w opublikowanej literaturze naukowej, czyli materiałach dostępnych lekarzom i pacjentom. Tutaj pojawił się zupełnie inny obraz. Wyniki wszystkich 37 pozytywnych badań - z wyjątkiem jednego - opublikowano w całości, niejednokrotnie z ogromnym entuzjazmem. Jednak badania, które przyniosły wynik negatywny, spotkał odmienny los: opublikowano jedynie trzy spośród nich. Dwadzieścia dwa po prostu zaginęły i nie pojawiły się nigdzie poza zakurzonymi i niezbyt dobrze skatalogowanymi archiwami FDA. Pozostałych 11 badań z negatywnym wynikiem w podsumowaniach FDA opublikowano w literaturze naukowej, jednak opisano je w sposób sugerujący, że lek, którego dotyczyły, odniósł sukces. Jeśli uważacie, że brzmi to absurdalnie, w pełni się z wami zgadzam: w rozdziale 4 poświęconym „złym badaniom" zobaczymy, jak wyniki badań mogą zostać przerobione i wygładzone, by zniekształcać wnioski i zawyżać oceny.
Opracowanie obejmowało 12 leków największych producentów - ża-den z nich nie został uznany za „czarny charakter". Odsłoniło ono wyraź-nie szwankujący system: w rzeczywistości było 38 badań pozytywnych i 37 negatywnych, podczas gdy w literaturze fachowej pojawiło się 48 pozytywnych i 3 negatywne. Poświęćcie chwilkę na to, by przetrawić tę informację: „38 pozytywnych badań, 37 negatywnych" lub „48 pozytyw-nych i jedynie 3 negatywne".
Gdyby w grę wchodziło jedno badanie przeprowadzone przez jedną grupę naukowców, którzy postanowili usunąć połowę otrzymanych wyników, ponieważ nie pasowały do przyjętego z góry założenia, mielibyśmy do czynienia z „nierzetelnością naukową". Jednak gdy to samo zjawisko odnosi się do całych studiów przeprowadzanych przez setki czy nawet tysiące osób na całym świecie, zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym, akceptujemy to jako normalny element życia12. Przechodzi to pod czujnym okiem organów regulacyjnych i instytucji, które najzwyczajniej nic z tym nie robią, mimo że niezaprzeczalnie uderza to w dobro pacjentów.
A jeszcze dziwniejsze jest to: wiedzieliśmy o problemie znikania negatywnych wyników badań niemal od chwili, kiedy ludzie na poważnie zaczęli zajmować się nauką.
Pierwszy udokumentował to psycholog Theodore Sterling w 1959 roku13. Przejrzał on prace naukowe opublikowane w czterech wielkich czasopismach psychologicznych wydawanych w tamtym czasie i odkrył, że 286 spośród wszystkich 294 donosi o wynikach istotnych statystycznie. Było to według niego wyraźnie podejrzane: to nie mogła być uczciwa reprezentacja wszystkich przeprowadzonych badań, bo wierząc w to, musielibyśmy przyjąć, że prawie wszystkie teorie przetestowane przez psychologów okazały się prawidłowe. Gdyby psychologowie byli tak dobrzy w przewidywaniu wyników, nie byłoby raczej sensu przeprowadza-nia jakichkolwiek eksperymentów. W1995 roku, pod koniec swojej kariery, jakieś pół swojego życia później, ten sam badacz powrócił do tego problemu i odkrył, że prawie nic się nie zmieniło14.
Sterling jako pierwszy przedstawił tę koncepcję w oficjalnym kontekście naukowym, ale ta prosta prawda była znana już od wieków. Francis Bacon wyjaśnił w 1620 roku, że sami często wprowadzamy się w błąd, ponieważ pamiętamy, że coś zadziałało, a zapominamy o sytuacji odwrotnej15. Fowler w 1786 roku sporządził listę pacjentów, którym podano arszenik, i zaznaczył, że mógł zatuszować przypadki niepowodzenia, czego być może dopuściliby się inni, ale postanowił ująć je w swoim spisie16. Wyjaśnił, że postępując inaczej, wprowadziłby ludzi w błąd.
Jednak dopiero trzy dekady temu ludzie zaczęli zdawać sobie sprawę z tego, że brakujące dane z badań klinicznych stanowią poważny pro-blem. W 1980 roku Elina Hemminki odkryła, że niemal połowa badań przeprowadzonych w połowie lat 70. XX w. w Finlandii i Szwecji nie zo-stała opublikowana17. Następnie w 1986 roku amerykański naukowiec Robert Simes postanowił przyjrzeć się badaniom klinicznym przeprowadzanym na nowym leku zwalczającym raka jajników. Było to niezwykle ważne studium, ponieważ dotyczyło sprawy życia lub śmierci. Chemio-terapia kombinowana w przypadku tego rodzaju raka wiąże się z poważnymi skutkami ubocznymi i dlatego wielu naukowców miało nadzieję, że korzystniejsze może być podanie pojedynczego leku alkilującego przed przejściem do pełnej chemioterapii. Simes przeanalizował wszystkie badania opublikowane na ten temat w literaturze naukowej czytanej przez lekarzy i naukowców. Wynikało z nich, że podawanie najpierw pojedynczego leku było świetnym pomysłem: kobiety z rakiem jajników w zaawansowanym stadium (usłyszenie takiej diagnozy nie jest rzecz jasna niczym pozytywnym), którym podawano najpierw lek alkilujący, miały znacznie większe szanse żyć dłużej.
Potem Simes wpadł na świetny pomysł. Wiedział, że czasami bada-nia nie są publikowane, i słyszał, że niektóre z prac opisujących nieco mniej „ekscytujące" wyniki gdzieś przepadały. Udowodnienie tego nie było jednak prostą sprawą: należało znaleźć solidną i reprezentatywną część spośród wszystkich przeprowadzonych eksperymentów i następ-nie porównać ich wyniki z mniejszą ilością opublikowanych badań, aby przekonać się, czy istnieją jakieś kłopotliwe różnice. Nie było łatwego sposobu na zdobycie tych informacji od organu regulującego obrót leków (ten problem omówimy szczegółowo nieco później) i dlatego postanowił przeszukać Międzynarodowy Bank Informacji Badań nad Rakiem (International Cancer Research Data Bank). Zawierał on między innymi rejestr ciekawych badań przeprowadzanych w USA, włączając w to te finansowane przez rząd, oraz wiele innych eksperymentów z całego świata. Nie była to rzecz jasna wyczerpująca lista badań, ale miała ona jedną kluczową cechę: badania zarejestrowano, zanim nadeszły ich wyniki. Tak więc jakakolwiek lista sporządzona na podstawie tego źródła byłaby, jeśli nie kompletną, to przynajmniej reprezentatywną częścią wszystkich przeprowadzonych kiedykolwiek badań bez informacji, czy ich rezultaty były pozytywne czy negatywne.


Jak zawiodły nas komisje etyki i uniwersytety

Mam nadzieję, że podzielacie już moją opinię, iż zatajanie danych z badań klinicznych jest nieetyczne z tej prostej przyczyny, że ukryte infor-macje narażają pacjentów na zbędną i możliwą do uniknięcia krzywdę. Jednak naruszanie zasad etyki pociąga za sobą jeszcze większe konse-kwencje niż potencjalne wyrządzanie krzywdy pacjentom.
Pacjenci i zdrowi członkowie społeczeństwa biorą udział w eksperymentach, ponosząc spore koszty osobiste, np. narażają się na niedogodności, ponieważ badania kliniczne prawie zawsze wymagają większej kontroli w trakcie terapii, sprawdzania krwi i częstych badań lekarskich. Poza tym pacjenci narażają się na większe ryzyko związane z nowym lekiem lub ewentualność leczenia gorszym preparatem. Ludzie godzą się na to, wiedzeni altruizmem, wierząc, że doświadczenia, w których biorą udział, przyczynią się do poprawy wiedzy na temat tego, co działa, a co nie, i że w przyszłości pomoże to innym ludziom z tymi samymi schorzeniami. Ich wiara ma mocne podstawy: w przypadku wielu testów Pacjenci w chwili podpisywania zgody na uczestnictwo w badaniach są informowani, że zebrane w ten sposób dane pomogą w przyszłości w podejmowaniu właściwych decyzji. Jeśli tak się nie dzieje, a dane są zatajane w wyniku kaprysu badacza lub firmy farmaceutycznej, oznacza to, że pacjenci są okłamywani. A to jest bardzo niedobra wiadomość.
Jakie więc obowiązują oficjalne umowy pomiędzy pacjentami, bada-czami i sponsorami? W świecie rządzonym przez zdrowy rozsądek spodziewalibyśmy się istnienia uniwersalnych umów, które jasno określają to, że wszyscy badacze są zobowiązani do publikowania wyników swoich badań, a sponsorzy branży farmaceutycznej - którym niezwykle zależy na pozytywnych wynikach - nie mogą sprawować jakiejkolwiek kontroli nad tymi danymi. Pomimo że wiemy, iż badania finansowane przez branżę farmaceutyczną często są fałszowane, takie umowy nie są zawierane. W rzeczywistości dzieje się coś zupełnie przeciwnego: zazwyczaj badacze i naukowcy przeprowadzający badania sponsorowane przez firmy farmaceutyczne podpisują umowy zawierające „klauzulę milczenia", która zabrania im publikowania, omawiania lub analizowania danych z przeprowadzonych przez nich badań bez zgody sponsora. Jest to tak zakamuflowany haniebny proceder, że nawet próba jego ujawnienia, jak się za chwilę przekonamy, wiąże się z trudnościami.
W 2006 roku w czasopiśmie „JAMA" ukazał się artykuł na temat tego, jak często się zdarza, że badaczom przeprowadzającym testy finansowa-ne przez branżę farmaceutyczną ogranicza się prawo do publikowania wyników ich badań45. Studium to zostało przeprowadzone przez Nordic Cochrane Centre i objęło wszystkie badania, na których przeprowadzenie wyrażono zgodę w Kopenhadze i Frederiksbergu. (Jeśli zastanawiacie się, dlaczego wybrano właśnie te dwa miasta, wyjaśniam, że zadecydowały o tym względy praktyczne oraz przedziwna aura tajemniczości, która spowija ten świat: badacze bez powodzenia starali się o dostęp do danych również w innych miejscach - szczególnie zdecydowanie od-mówiono im go w Wielkiej Brytanii46). Były to badania w przeważającej części sponsorowane przez branżę farmaceutyczną (98%) - reguły określające postępowanie z wynikami tworzą znaną nam już historię z pogranicza koszmaru.
W przypadku 16 spośród 44 badań firmy, które je finansowały, miały dostęp do danych jeszcze w trakcie ich zbierania, a przy 16 kolejnych badaniach sponsorzy zagwarantowali sobie prawo ich przerwania w do-wolnej chwili, bez konieczności uzasadnienia takiej decyzji. Oznacza to, że firma farmaceutyczna może sprawdzać, czy badania postępują zgodnie z jej oczekiwaniami, a także ingerować w trwające testy. Jak się przekonamy później (wcześniejsze zakończenia testów, łamanie protokołów), prowadzi to do wypaczania wyników badań za sprawą zbędnych i ukrytych zafałszowań. I tak na przykład firma może przerwać eksperyment wcześniej, ponieważ jej przedstawiciele zerknęli na wstępne wyniki i wyolbrzymili korzyści lub doszli do wniosku, że należy zaprzestać dalszych testów, gdyż wyniki zaczęły się pogarszać. I co najistotniejsze, informacja o tym, że sponsorzy badań mieli możliwość ingerencji w fazie ich przeprowadzania, nie pojawia się w żadnym z artykułów przedstawiających wyniki - w ten sposób nikt z czytających te materiały nie dowie się, że są one obciążone tak istotną wadą.
Nawet jeśli zezwolono na dokończenie badania, dane zebrane w jego trakcie mogły mimo to zostać zatajone. W przypadku 44 badań klinicznych wykazano ograniczenia dotyczące prawa publikacji ich wyników, a umowy regulujące połowę z nich wyraźnie zaznaczały, że sponsor jest albo jedynym właścicielem danych (można spytać, a co z pacjentami?), albo musi wyrazić zgodę na ich publikację. O żadnym z tych ograniczeń nie wspomniano w jakimkolwiek opublikowanym artykule, a ściślej mówiąc, żaden z tych protokołów czy artykułów nie zawierał informacji, że sponsor miał pełny dostęp do danych zebranych podczas badania i ostatnie słowo w kwestii ich publikacji.
Warto zastanowić się nad tym, co to właściwie oznacza. Wyniki wszystkich tych badań mogły zostać przekłamane, a to wypacza informacje podawane w literaturze naukowej - testy, które na początkowym etapie zidentyfikowano jako grożące negatywnymi wynikami, mogły zostać usunięte. Żadna z osób czytających informacje o tych badaniach nie ma świadomości, że wyniki być może ocenzurowano.
Artykuł, który właśnie opisałem, opublikowano w „JAMA", jednym z największych czasopism medycznych na świecie. Wkrótce potem „BMJ"47 przedstawiło szokujący obraz ingerencji branży farmaceutycznej w badania. Lif, duńskie stowarzyszenie farmaceutyczne, w reakcji na ten artykuł ogłosiło w czasopiśmie „Journal of the Danish Medical Association", że Jest wstrząśnięte i oburzone krytyką niepopartą dowodami". Domagało się przeprowadzenia dochodzenia, ale nie sprecyzowało przyczyny żądania ani tego, kto miałby się tym zająć. Stowarzyszenie Lif napisało następnie do Duńskiego Komitetu ds. Nierzetelności Naukowej i oskarżyło badaczy z Instytutu Cochrane, że dopuścili się mistyfikacji naukowej. Nie mamy dostępu do tego listu, ale badacze z Instytutu Co-chrane twierdzą, że zarzuty były niezwykle poważne - zostali oskarżeni o celowe zniekształcanie danych - ale ogólnikowe, bez dokumentów czy dowodów na ich poparcie.
Niemniej dochodzenie trwało cały rok, ponieważ przedstawiciele świata naukowego lubią wszystko robić porządnie i zakładają, że wszystkie skargi są zgłaszane w dobrej wierze. Peter Gotzsche, dyrektor Instytutu Cochrane, powiedział „BMJ", że jedynie trzeci list wysłany przez Lif, po upływie dziesięciu miesięcy od rozpoczęcia tej sprawy, zawierał konkretne zarzuty, które mogły zostać zbadane przez komitet - dwa miesiące później zostały one uznane za bezpodstawne. Badacze z Instytutu Cochrane nie popełnili żadnego wykroczenia. Jednak zanim oczyszczono ich z zarzutów, Lif wysłał list oskarżający ich o nierzetelność naukową do szpitala, gdzie pracowało czworo z nich, oraz do organizacji zarządzającej tym szpitalem. Podobne listy rozesłał również do Duńskiego Stowarzyszenia Medycznego, Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Nauki i tak dalej. Gotzsche i jego współpracownicy powiedzieli, że czuli się „zastraszeni" i byli „nękani" przez Lif. Stowarzyszenie to upierało się, że badacze są winni mistyfikacji naukowej, mimo że dochodzenie w tej sprawie zostało już zamknięte. Tak więc prowadzenie badań w tej dziedzinie nie jest łatwe: trudno pozyskać fundusze, a branża farmaceutyczna sprawia, że wasza praca staje się, delikatnie mówiąc, mało przyjemna.
Mimo iż powszechnie uznano istnienie tego problemu, podjęte próby jego naprawienia zawiodły tak na przykład Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopism Medycznych (International Committee of Medical Journal Editors; ICMJE) w 2001 roku ogłosił, że główni autorzy wszystkich opublikowanych studiów muszą podpisać dokument stwierdzający iż badacze mieli pełny dostęp do danych z badań oraz mogli decydować o ich publikacji. Badacze z Uniwersytetu Duke'a w Karolinie północnej przyjrzeli się następnie umowom zawieranym między uczelniami medycznymi a sponsorami z branży farmaceutycznej i odkryli, że powyższe zarządzenie było na ogół lekceważone. Zaproponowali oni wzory umów regulujących relacje między branżą farmaceutyczną a środowiskiem akademickim. Czy zostały one wprowadzone? Nie. Kontrola nad danymi nadal spoczywa w rękach sponsorów.
Pięć lat później obszerne studium opublikowane w czasopiśmie „New England Journal of Medicine" zbadało, czy cokolwiek zmieniło się w tej kwestii49. Administratorów 122 uznanych uczelni medycznych w Stanach Zjednoczonych spytano o ich umowy (wyjaśnijmy tu, że nie było to studium na temat tego, co zrobili, chodziło raczej o to, co skłonni są przyznać publicznie). Większość z nich stwierdziła, że negocjacje umów dotyczących publikacji danych były „trudne". Poufność umów dotyczących badań klinicznych, zawieranych pomiędzy naukowcami akademickimi a sponsorami z branży farmaceutycznej, nie stanowiła problemu dla niepokojących 62% pytanych. Stanowi to poważny problem, ponieważ osoby czytające jakieś studium nie będą wiedzieć, w jakim stopniu mógł w nie ingerować sponsor. Informacja ta tworzy istotny kontekst dla osób korzystających z tych materiałów i tych, które interpretują badania. Połowa centrów badawczych pozwoliła, by sponsor przygotował artykuł, co ukazuje kolejny ciekawy i ukryty problem w medycynie, czyli ciche przyzwolenie na fałszowanie danych na temat badań (co bardziej szczegółowo omawiam w rozdziale 6). Połowa administratorów uczelni medycznych nie widziała niczego złego w umowach, które zakazywały naukowcom rozpowszechniania danych po zakończeniu badań i opublikowaniu wyników, co ma negatywny wpływ na późniejszą ocenę tych badań. Jedna czwarta pytanych uznawała za akceptowalne włączanie przez sponsorów ich własnych analiz statystycznych do autorskich wersji prac naukowych. Na pytanie o spory 17% administratorów odpowiedziało, że w minionym roku było świadkami dyskusji dotyczących kontroli nad danymi z badań.
Czasami spory dotyczące dostępu do takich danych mogą prowadzić do poważnych problemów na wydziałach uczelni, na których występuje rozbieżność poglądów w kwestiach etycznych. Aubrey Blumsohn był starszym wykładowcą na Uniwersytecie Sheffield i prowadził finansowane przez Procter & Gamble badania nad lekiem stosowanym w terapii chorych na osteoporozę50. Celem była analiza próbek krwi oraz moczu z wcześniejszego badania, którym kierował dyrektor wydziału Blumsohna profesor Richard Eastell. Po podpisaniu umów P&G przesłało jakieś „wyciągi", krótkie podsumowania wniosków, gdzie jako pierwszego autora podano Blumsohna, oraz sumaryczne tabele z wynikami. Wszystko pięknie, stwierdził Blumsohn, ale to ja tu jestem badaczem: chcę zobaczyć nieprzetworzone dane i samodzielnie dokonać ich analizy. P&G odrzuciło jego prośbę, tłumacząc, że spełnienie jej jest niezgodne z polityką firmy. Blumsohn stał twardo na swoim stanowisku i materiały te nie zostały opublikowane. Później jednakże Blumsohn przekonał się, że Eastell wraz z P&G opublikował materiał, w którym pojawiło się zdanie, że wszyscy badacze „mieli pełny dostęp do danych i analiz". Złożył skar-gę, wiedząc, że takie stwierdzenie jest niezgodne z prawdą. Uniwersytet Sheffield zawiesił Blumsohna i zaoferował mu „klauzulę milczenia" oraz 145 tysięcy funtów. Ostatecznie został on zmuszony do rezygnacji z zaj-mowanego stanowiska. Z kolei Eastellowi Generalna Rada Medyczna udzieliła nagany, jednak dopiero po upływie kilku lat, a on sam nadal pracuje na swoim stanowisku.
Tak więc umowy zezwalające firmom farmaceutycznym i badaczom na ukrywanie danych lub kontrolę nad nimi są powszechne i stanowią spory problem. Ale nie tylko dlatego, że lekarze i pacjenci są wprowadzani w błąd na temat skuteczności leków. Łamią one również inną ogromnie ważną umowę: porozumienie między naukowcami i pacjentami biorącymi udział w ich badaniach.
Ludzie biorący udział w badaniach klinicznych są przekonani, że uzyskane także dzięki nim wyniki pomogą w przyszłości w leczeniu osób ze schorzeniami, na które oni sami cierpią. Nie jest to jedynie przypuszczenie: gdy na potrzeby opracowywanego studium spytano pacjentów o powody uczestnictwa w testach, aż 90% z nich stwierdziło, że wierzy, iż ich udział w nich to „spory" lub „umiarkowany" wkład w życie społeczeństwa, a 84% z nich odczuwało dumę z tego, że niosą pomoc innym51. Pacjenci nie są naiwni ani głupi, by opierać się jedynie na swoich przekonaniach niczym niepopartych, oni są o tym informowani w momencie podpisywania zgody na udział w badaniach. Jednak wprowadza się ich w błąd, ponieważ rezultatów badań często się nie publikuje i ukrywa przed lekarzami i pacjentami. Tak więc te podpisywane formularze wprowadzają w błąd z dwóch istotnych względów. Po pierwsze, nie in-formują, że osoba przeprowadzająca test lub podmiot, który go finansuje, może zadecydować, iż wyniki nie zostaną opublikowane, jeśli nie spełnią oczekiwań. Po drugie, pojawia się w nich wyraźne kłamstwo: badacze mówią pacjentom, że przez udział w badaniach przyczynią się do tworzenia wiedzy, która poprawi leczenie danego schorzenia w przyszłości, chociaż wiedzą, że w wielu przypadkach wyniki nigdy nie zostaną opublikowane.
Możemy z tego wyciągnąć tylko jeden wniosek: formularze zgody na ogół zawierają kłamstwo. Jest to poważny problem, potęgowany jeszcze przez rozrośniętą biurokrację, z którą wszystkie osoby zaangażowane w badania muszą się zmierzyć, bezustannie monitorującą sporządzanie zawiłych dokumentów oraz pilnującą, by pacjenci byli informowani o najdrobniejszych szczegółach dotyczących ich terapii. Pomimo tego całego regulacyjnego cyrku, który szkodzi przeprowadzanym rutynowo badaniom, formularze zgody karmią pacjentów najzwyklejszymi kłamstwami na temat kontroli nad danymi - dowodzi to, że nie potrafimy poradzić sobie z jednym z najważniejszych problemów etycznych w medycynie. Według mnie to oszustwo doskonale ilustruje, jak przestarzałe i nieprzydatne stały się obowiązujące w medycynie regulacje. Stanowi to również poważny problem dla przyszłości badań klinicznych.
Musimy sprawić, by pacjenci nadal wierzyli, że robią coś dla dobra społecznego, ponieważ rekrutacja chętnych do uczestnictwa w badaniach napotyka na coraz większe problemy - coraz trudniej przekonać Pacjentów, by w ogóle brali udział w testach. Jedno z przeprowadzonych ostatnio studiów wykazało, że w przypadku jednej trzeciej badań nie udało się zwerbować planowanej początkowo liczby uczestników, a ponad
połowa badań wymagała przedłużenia52. Jeśli rozniesie się wiadomość, że testy częściej są działaniem reklamowym niż naukowym, rekrutacja uczestników stanie się jeszcze trudniejsza. Odpowiedzią na to jest nie] ukrywanie problemu, lecz naprawienie go.
Wygląda na to, że zawiodły nas uczelnie medyczne i komisje etyki, lecz istnieje jedna grupa, wobec której można byłoby oczekiwać, że przej-mie przewodnictwo w walce z problemem znikających danych z badań. Są to medyczne i akademickie instytucje zawodowe, takie jak Królewskie Kolegia Lekarskie, chirurgiczne oraz lekarzy pierwszego kontaktu, Naczelna Rada Lekarska, Brytyjskie Stowarzyszenie Medyczne, organi-zacje farmaceutyczne i reprezentujące każdą poddziedzinę nauki, zrze-; szające specjalistów od fizjologii układu oddechowego, farmakologów, akademie nauk medycznych i tak dalej.
Te organizacje mają szansę nadać ton medycynie akademickiej i klinicznej poprzez swoje kodeksy postępowania, aspiracje naukowe, a w niektórych przypadkach również i przepisy, ponieważ część z nich ma możliwość nakładania sankcji, a wszystkie mogą wykluczać osoby łamiące podstawowe zasady etyczne. Mam nadzieję, że ustaliliśmy ponad wszelką wątpliwość, iż zaniechanie publikacji danych z badań przeprowadzanych na ludziach jest nierzetelnością naukową, która wprowadza w błąd lekarzy i szkodzi pacjentom na całym świecie. Czy wymienione organizacje wykorzystały swoją pozycję, by dobitnie oznajmić, że ten proceder musi się zakończyć i że powezmą one stosowne działania?
Jedna z nich to zrobiła: Wydział Medycyny Farmaceutycznej, mała organizacja, zrzeszająca 1400 członków. Pozostałe nie zadały sobie żadnego trudu. Ani jedna.

Kiedy Simes porównał opublikowane wyniki z badaniami uprzednio zarejestrowanymi, otrzymał niepokojące rezultaty. Według literatury naukowej - studiów, które naukowcy i redaktorzy czasopism zdecydowali się opublikować - podawanie leków alkilujących wydawało się świetnym pomysłem, ponieważ znacznie obniżały one liczbę zgonów spowodowanych rakiem jajnika. Jednak spoglądając jedynie na uprzednio zarejestrowane badania - niezafałszowaną, uczciwą porcję wszystkich prowadzonych kiedykolwiek badań - można było dostrzec, że nowy lek stosowany przed chemioterapią nie dawał lepszych rezultatów niż sama chemioterapia.
Simes natychmiast dostrzegł - mam nadzieję, że i wy to zauważycie - że pytanie, czy jedna metoda leczenia raka jest lepsza od innej, to dro-biazg w porównaniu z „ładunkiem", który miał zaraz odpalić w literatu-rze medycznej. Wszystko, co wydawało nam się, że wiemy o skuteczności danej metody, było prawdopodobnie wypaczone w stopniu trudnym do oszacowania, ale z pewnością miało wpływ na opiekę nad pacjentami. Widzieliśmy jedynie wyniki pozytywne, ale nie wiedzieliśmy o negatywnych. Była jedna oczywista rzecz, którą należało zrobić w tej sprawie: rozpocząć prowadzenie rejestru wszystkich badań klinicznych, wymagać od naukowców, by rejestrowali testy, zanim je rozpoczną, i nalegać, by publikowali rezultaty po ich ukończeniu.
Działo się to w roku 1986. Teraz, całe pokolenie później, spisaliśmy się naprawdę niedobrze. Obiecuję, że w tej książce nie przytłoczę was danymi. Ale jednocześnie nie chcę, by jakakolwiek firma farmaceutyczna, rządowy organ regulacyjny, instytucja bądź osoba negująca całą tę historię miała szansę na wykręcenie się od odpowiedzialności. Omówię więc teraz wszystkie dowody dotyczące zaginionych wyników badań tak zwięźle, jak to tylko możliwe, i pokażę wam metody, jakie zastosowano, aby doprowadzić do ich zaginięcia. Wszystko, co za chwilę przeczytacie, pochodzi z najbardziej aktualnych przeglądów systematycznych na ten temat, więc możecie być pewni, że jest to uczciwe i obiektywne podsumowanie wyników.
Jedna z metod zakłada zebranie wszystkich badań zarejestrowanych w celu pozyskania licencji na nowy lek w organie regulacyjnym, począwszy od najwcześniejszych testów, a następnie sprawdzenie, czy pojawiły się one w literaturze naukowej. O tej metodzie wspomniałem już wyżej: badacze wyszukali wszystkie artykuły na temat 12 antydepresantów i odkryli, że stosunek wyników pozytywnych i negatywnych wynosił mniej więcej 50/50, po czym się zmieni! - pozytywnych wyników było 48, a negatywnych jedynie 3. Jest to metoda szeroko wykorzystywana w innych dziedzinach medycyny:
•   Lee wraz ze swoim zespołem wyszukał wszystkie 909 testów złożonych wraz z wnioskami o wydanie pozwolenia na wprowa-dzenie leku do obrotu dla wszystkich 90 nowych leków, które wypuszczono na rynek wiatach 2001-2002: badacze odkryli, że opublikowano 66% testów o pozytywnych wynikach, w po-równaniu z jedynie 36% pozostałych badań18.
•   W 2003 roku Melander wyszukał wszystkie 42 testy prze-prowadzone na pięciu antydepresantach, które przedłożono szwedzkiemu organowi regulacyjnemu w celu uzyskania pozwolenia na wprowadzenie leku do obrotu: opublikowano wszystkie 21 badań o pozytywnych wynikach, a spośród ba-dań, które nie wykazały skuteczności leku, do publicznej wiadomości podano 8i%19.
•   W 2008 roku Rising wraz z zespołem odkrył więcej tych prze-kłamanych publikacji, które omówimy później: szukali oni wszystkich badań, jakie przeprowadzono na lekach dopuszczonych do obrotu w ciągu dwóch lat. W podsumowaniu wyników sporządzonym przez FDA, kiedy w końcu je odnaleziono, była mowa o 164 eksperymentach. Te, które przyniosły pozytywne rezultaty, czterokrotnie częściej pojawiały się w czasopismach naukowych w porównaniu z badaniami o negatywnych wynikach. Ponadto cztery badania z wynikiem negatywnym pojawiły się w literaturze naukowej jako badania świadczące o skuteczności leku20.


Co można zrobić?
Istnieje kilka prostych rozwiązań zaprezentowanych problemów, i dzielą się ona na trzy kategorie. O ile wiem, nie istnieją argumenty przeciwko którejkolwiek z następujących sugestii. Problem przepadających danych został zaniedbany za sprawą instytucjonalnego bezwładu oraz niechęci naukowców wyższego stopnia do sprzeciwienia się branży far-maceutycznej. Brak działania z ich strony przyczynia się codziennie do krzywdy pacjentów.

Klauzule milczenia
Skoro klauzule milczenia nie są powodem do wstydu, skoro firmy, usta-wodawcy, uczeni akademiccy oraz uczelniane wydziały zajmujące się umowami uznają je za akceptowalne, to wszystko powinno być jawne, wyraźnie oznaczone, tak aby wszystkie osoby niezwiązane z wymienio-nymi wyżej systemami mogły zadecydować, czy przystają na warunki w nich zawarte.
1.   Dopóki nie zostaną wyeliminowane klauzule milczenia, pa-cjenci powinni być informowani w momencie, gdy są zapra-szani do uczestnictwa w badaniach, że sponsorzy mają prawo ukryć rezultaty, jeśli one im się nie spodobają. Formularze zgody powinny również jasno zaznaczać, że ukrywanie ne-gatywnych wyników wprowadza w błąd lekarzy i pacjentów w kwestii skuteczności testowanego leku i naraża ich na nie-potrzebne cierpienie. Uczestnicy badań mogliby wtedy samo-dzielnie zadecydować, czy zgadzają się na takie warunki.
2.   W przypadkach gdy sponsor na mocy umowy ma prawo do za-blokowania publikacji, nawet jeśli nie wykonuje tego prawa, fakt, iż taki zapis istnieje, powinien być wyraźnie zaznaczony: w pracy naukowej, w protokole z badań, a także w rejestrze badań dostępnym publicznie, którego prowadzenie rozpoczęto jeszcze przed danym testem. Osoby czytające wnioski z badań mogłyby wtedy same zadecydować, czy zaufają sponsorowi i grupie badawczej w kwestii publikacji wniosków - zarówno negatywnych, jaki pozytywnych - oraz ich interpretacji.
3. Wszelkie umowy z uczelniami powinny mieć taką samą formę i zawierać punkt zakazujący stosowania klauzul milczenia. W przypadku niedopełnienia tego warunku wszystkie uczelnie powinny wydawać oświadczenia z informacją, na które z umów z klauzulami milczenia wyraziły zgodę. Powinny one również
opublikować te klauzule on-line, aby ostrzec cale społeczeństwo, że dana instytucja może fałszować badania, i aby wszyscy mogli z tego wyciągnąć wnioski.
4. Prawo powinno uznać wszystkie klauzule milczenia za nielegalne. Jeśli zaistnieje spór pomiędzy osobami prowadzącymi badania a jego sponsorami, którego przedmiotem będzie analiza lub interpretacja, powinien on rozgrywać się na łamach publikowanej literatury naukowej bądź też innym publicznym forum. A nie w tajemnicy.

Instytucje zawodowe
1.   Wszystkie instytucje zawodowe powinny zająć jasne stanowisko w kwestii niepublikowanych danych i wyraźnie uznać takie postępowanie za nierzetelność naukową, a także oświadczyć, że będzie ona traktowana jak każde inne poważne uchybienie, które wprowadza w błąd lekarzy i szkodzi pacjentom. Brak takiej zdecydowanej postawy ze strony tych organizacji będzie szkodzić ich reputacji, a także reputacji jej członków.
2.   Cały personel zaangażowany w jakiekolwiek badanie kliniczne powinien być solidarnie odpowiedzialny za dopilnowanie, by pełne dane z badań zostały opublikowane w ciągu roku od ich ukończenia.
3.   Nazwiska wszystkich osób odpowiedzialnych za zatajanie materiałów z badań powinny być umieszczone w jednej bazie da-nych, tak aby inni naukowcy byli świadomi ryzyka przy ewentualnej współpracy z nimi oraz aby pacjenci wiedzieli o ich postępowaniu już na etapie rekrutacji do badań.

Komisje etyki
1. Osobom odpowiedzialnym za projekty badawcze, z których dane nie zostały opublikowane w ciągu roku od ich zakończenia, nie powinno się zezwalać na przeprowadzanie badań klinicznych na ludziach. Jeśli którykolwiek z badaczy biorących udział w projekcie już wcześniej opóźniał publikację danych,
komisja etyki powinna zostać poinformowana o tym fakcie i zareagować tak jak przy każdym przypadku nierzetelności naukowej.
2. Żadne badanie nie powinno zostać zatwierdzone bez gwarancji, że jego rezultaty zostaną opublikowane w ciągu roku od jego ukończenia.


Jak zawiodły nas organy regulacyjne

Ustaliliśmy jak dotąd, że komisje etyki, uczelnie oraz instytucje zawodowe zrzeszające badaczy medycznych nie wywiązały się z ochrony pacjentów przed skutkami selektywnej publikacji wyników badań, pomimo że stanowi to poważny problem w medycynie. Doskonale wiemy, że wypacza to i podważa wszelkie decyzje podejmowane przez badaczy, lekarzy oraz pacjentów, a także naraża tych ostatnich na niepotrzebne cierpienie czy nawet śmierć. Nie jest to kwestia szeroko omawiana, więc możecie przypuszczać, że rządy, organy regulacyjne i czasopisma naukowe musiały pewnie podejmować już działania zmierzające do uporania się z tym problemem.
Owszem, próbowano z tym walczyć, ale bez sukcesów. Nie tylko poniesiono porażkę, ale co gorsza, wielokrotnie serwowano nam „lipne rozwiązania": niewielkie zmiany w przepisach i praktykach ogłaszane z wielkim szumem, a później ignorowane i omijane. Dało to w efekcie fałszywą pewność lekarzom, naukowcom i społeczeństwu, że problem zosta rozwiązany. Za chwilę poznamy te „lipne rozwiązania".


Rejestry
Najwcześniej zaproponowanym i najprostszym rozwiązaniem było wprowadzenie rejestrów badań klinicznych: jeśli naukowcy zostaną zobowiązani do publikowania kompletnych protokołów, i to zanim jeszcze rozpoczną pracę, będziemy przynajmniej mieli możliwość sprawdzenia, czy opublikowali wyniki wszystkich testów, jakie przeprowadzili. ,Jest to niezwykle użyteczne rozwiązanie, i to z wielu powodów. Protokół ba dania opisuje szczegółowo wszystko, co będzie robione podczas testów na ilu zwerbowanych pacjentach, skąd oni będą pochodzić, jak zostani podzieleni, jakie leki zostaną podane każdej z grup i jakie wartości będj mierzone w celu ustalenia, czy lek jest skuteczny. Dzięki temu można go wykorzystać do sprawdzenia, czy dane z badań zostały opublikowane i czy metody zastosowane w badaniu nie były wypaczone w sposób, który pozwoliłby na wyolbrzymienie wyników (zob. rozdział 4).
Pierwszy ważniejszy referat wzywający do stworzenia rejestru proto-d kołów badań klinicznych opublikowano w 1986 roku53, a po nim pojawiło się jeszcze wiele takich nawoływań. W1990 roku Iain Chalmers (można się do niego zwracać sir Iain Chalmers*) opublikował klasyczny artykuł pt.: Underreporting Research is Scientific Misconduct55, w którym prze-l śledził burzliwą historię badań klinicznych rejestrowanych w Wielkiej Brytianii56. W 1992 roku, kiedy Instytut Cochrane Collaboration zaczął stawać się coraz bardziej wpływowy, przedstawiciele Stowarzyszenia Brytyjskiego Przemysłu Farmaceutycznego (Association of the British Pharmaceutical Industry; ABPI) poprosili o spotkanie z Chalmersem57! Po wyjaśnianiu istoty prac prowadzonych przez Instytut Cochrane oraz fundamentalnego znaczenia podsumowania wszystkich wyników badań
cl danym lekiem Chalmers wyłożył im, w jaki sposób niekompletność rezultatów badań szkodzi pacjentom.
przedstawiciele branży farmaceutycznej byli poruszeni i wkrótce po tym przystąpili do działania. Mike Wallace, dyrektor naczelny Sche- rjng i członek delegacji ABPI, zgodził się z Chalmersem, że z powodów etycznych i naukowych zatajanie danych jest niewybaczalne. Powiedział również, że zamierza podjąć konkretne działania, by temu zapobiegać w przyszłości, choćby po to, by ochronić branżę przed koniecznością zmierzenia się z tym problemem na mniej korzystnych warunkach. Wallace wyszedł przed szereg i zobowiązał się do rejestrowania w Instytucie Cochrane wszystkich badań przeprowadzanych przez jego firmę. Jego posunięcie nie przyniosło mu uznania i został za nie zgromiony przez kolegów z branży, zwłaszcza tych z innych firm.
Jednak wkrótce jego śladem poszła firma GlaxoWellcome - w 1998 roku jej dyrektor naczelny Richard Sykes napisał artykuł do czasopisma „BMJ" zatytułowany Udostępnianie informacji o programach badań klinicznych to jedno z zadań nowoczesnej firmy farmaceutycznej56. „Programy" były tam słowem kluczowym, bo jak już zobaczyliśmy i jak przekonamy się później, poszczególnym wnioskom z badań można nadać sens jedynie wtedy, gdy analizuje się je w kontekście wszystkich testów przeprowadzonych nad danym lekiem.
GlaxoWellcome stworzyło rejestr badań klinicznych. Elizabeth Wager, szefowa autorów tekstów medycznych tej firmy, spośród przedstawicieli branży farmaceutycznej utworzyła grupę, która miała opracować zasady etyczne regulujące prezentację rezultatów badań. ABPI, widząc, że poszczególne firmy przejmują inicjatywę, dostrzegło problem: organizacja ta postanowiła polecić politykę GlaxoWellcome całej branży farmaceutycznej i zapoczątkowała tę inicjatywę na konferencji prasowej, gdzie Chalmers - zdecydowany krytyk - siedział po tej samej stronie stołu co przedstawiciele tej branży. AstraZeneca, Aventis, MSD, Novartis, Roche, Schering Healthcare oraz Wyeth zaczęły rejestrować niektóre z przeprowadzanych testów - jedynie te z udziałem brytyjskich pacjentów i już zakończone - ale w końcu coś się ruszyło.
W tym samym czasie również w Stanach Zjednoczonych zaczęło się coś dziać. Po przyjęciu Ustawy o modernizacji FDA z 1997 roku powstała strona internetowa clinicaltrials.gov, rejestr prowadzony przez Narodowy Instytut Zdrowia rządu amerykańskiego. Przepisy wymagały rejestro-j wania badań klinicznych, ale tylko wtedy, gdy chodziło o wprowadzenie na rynek nowego leku, i to jedynie takiego, który miał być stosowany w terapii poważnych chorób zagrażających życiu. Rejestr zaczął funkcjo-' nować w roku 1998, a strona internetowa clinicaltrials.gov w roku 2000. Kryteria kwalifikowania badań do rejestru poszerzono w roku 2004.
Jednak wkrótce wszystko to zaczęło się sypać. GlaxoWellcome połączyło się ze SmithKline Beecham i powstała firma GlaxoSmithKline (GSK). Początkowo nowe logo firmy pojawiło się przy starych wpisach do rejestru. Iain Chalmers napisał do Jeana-Pierre'a Garniera, dyrektora naczelnego nowej firmy, by podziękować mu za utrzymywanie cennej przejrzystości: jednak nie otrzymał żadnej odpowiedzi. Stronę internetową rejestru zamknięto, a jej zawartość przepadła (choć zaledwie kilka lat później GSK została zmuszona do stworzenia nowego rejestru, w ramach ugody zawartej z rządem USA w postępowaniu dotyczącym szkody wynikłej z zatajania danych z badań nad nowym lekiem). Elizabeth Wager z GSK, autorka wytycznych na temat prawidłowej praktyki publikacji, straciła pracę, a prowadzony przez nią dział pisarzy medycznych został zlikwidowany. Jej wytyczne zignorowano.
W momencie gdy zasugerowano stworzenie tych rejestrów i potem rozpoczęto ich prowadzenie, narodziło się przekonanie, że już wstyd wynikający z konieczności stworzenia takich przepisów, a następnie zaniechanie publikacji przeprowadzonych studiów, będzie wystarczającym czynnikiem, by nakłonić ludzi do właściwego postępowania. Jednak pierwszym problemem tego amerykańskiego rejestru, który mógł znaleźć zastosowanie na całym świecie, było to, że najzwyczajniej z niego nie skorzystano. Przepisy narzucały konieczność rejestrowania jedynie wąskiej grupy badań, a nikomu nie śpieszyło się z wpisywaniem tam swoich testów, jeśli nie musiał tego robić.
W 2004 roku International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - zespół redaktorów najbardziej wpływowych czasopism na
świecie - przedstawił założenia swojej polityki, ogłaszając, że żaden z jego członków nie opublikuje jakichkolwiek rezultatów badań klinicznych prowadzonych po 2005 roku, o ile nie zostały one prawidłowo zarejestrowane przed ich rozpoczęciem59. Redaktorzy zrobili to w gruncie rzeczy po to, by zmusić do działania przemysł i badaczy: jeśli badania przyniosły wynik pozytywny, przeprowadzającym je naukowcom zależało, by opublikować je w uznanym czasopiśmie. I choć nie stała za nimi potęga prawa, redaktorowi dawali coś, czego ogromnie pragnęły firmy farmaceutyczne i badacze: publikację materiału w znanym czasopiśmie. Naciskając na rejestrację badań przed ich rozpoczęciem, robili co w ich mocy, by zmusić badaczy oraz sponsorów z tej branży do rejestrowania testów. Nastała powszechna radość: problem został rozwiązany.
Jeśli wydaje wam się dziwne - i być może nierealistyczne - że z istotną wadą systemu informacji przemysłu wartego 600 miliardów dolarów powinno poradzić sobie zgromadzenie redaktorów czasopism naukowych, za którym nie stało żadne prawo, to macie rację. Choć zaczęto już uważać, że selektywność publikacji należy już do przeszłości, w rzeczywistości kwitła ona tak samo jak przedtem, ponieważ redaktorzy czasopism najzwyczajniej nie przestrzegali zasad, które sami ustanowili. Przekonamy się później, że redaktorom za publikację pozytywnych artykułów oferuje się ogromne korzyści - miliony dolarów w postaci dochodu ze wznowień i reklam. Najpierw jednak powinniśmy się przyjrzeć, co tak naprawdę oni zrobili po solennej obietnicy złożonej w 2005 roku.
W 2008 roku grupa badaczy przeanalizowała wszystkie testy opublikowane w dziesięciu najlepszych czasopismach medycznych (wszystkie były członkami ICMJE) po upływie obligatoryjnego terminu rejestracji. ^Pośród 323 badań opublikowanych w 2008 roku w tych uznanych cza- SoPismach jedynie połowa została odpowiednio zarejestrowana (przed r°zpoczęciem badań i z właściwie określonym głównym rezultatem), i to z kwartalnym opóźnieniem60. Redaktorzy zrzeszeni w ICMJE najzwy-czajniej nie dotrzymali słowa.
W międzyczasie wydarzenia w Europie przyjęły dziwaczny obrót. Europejska Agencja Leków stworzyła z wielkim szumem rejestr badań pod nazwą EudraCT. Prawodawstwo UE wymaga, by umieszczano tam wszystkie badania, w których brali udział pacjenci z Europy. Wiele firm twierdzi, że spełniło wymóg przejrzystości, dokonując stosownych wpisów w tym rejestrze. Jednak jego zawartość jest utrzymywana w tajemnicy. Wiadomo, że zawiera 30 tysięcy wpisów, ponieważ liczbę tę podano do publicznej wiadomości, ale to wszystko, co można na ten temat powiedzieć. Pomimo prawodawstwa unijnego, według którego społeczeństwo powinno mieć dostęp do zawartości rejestru, pozostaje on poufny. Wynika z tego niemalże śmiechu wart paradoks: rejestr badań klinicznych przeprowadzanych w UE, który miał zapewnić dostęp do informacji, jest tajny. Od marca 2011 roku, pod wpływem ostrej krytyki mediów (a w każdym razie mojej), pewien podzbiór badań zaczęto stopniowo ujawniać poprzez stronę internetową o nazwie EudraPharm. Stan na lato 2012 roku: nadal brakuje 10 tysięcy badań - choć agencja twierdzi, że rejestr jest dostępny dla wszystkich - a wyszukiwarka nie działa prawidłowo61. To zdecydowanie jedna z najdziwniejszych rzeczy, jakie w życiu widziałem, i nikt poza UE nie traktuje nawet tego dziwacznego tworu jako rejestru badań: ja z pewnością nie i wątpię, abyście wy tak uważali. Zarówno ICMJE, jak i WHO wyraźnie oświadczyły, że Eu-draCT nie jest poważnym rejestrem.
W USA zaczęto podejmować nowe działania i wydawały się one sensowne. W 2007 roku przyjęto poprawkę do ustawy o FDA. Zawiera ona o wiele ostrzejsze przepisy: wymagają rejestrowania wszystkich badań nad wszelkimi lekami na jakimkolwiek etapie (poza pierwszym podaniem u ludzi), jeśli są przeprowadzane na terenie Stanów Zjednoczonych lub dotyczą jakichkolwiek podań składanych w celu wprowadzenia na rynek nowego leku. Nakładają one również zaskakujący nowy wymóg: wszystkie wyniki wszystkich badań muszą być wysyłane w formie skróconych tabel sumarycznych na stronę internetową clinicaltrials.gov w ciągu roku od ukończenia badania nad wprowadzonym do obrotu lekiem (obejmuje to testy ukończone po 2007 roku).
Raz jeszcze, przy wielkich fanfarach, wszyscy uwierzyli, że problem został rozwiązany. Jednak nie stało się tak z dwóch niezwykle istotnych powodów.
Po pierwsze, niestety, pomimo dobrej woli pomysłodawców wymóg publikowania wszystkich badań „od teraz" niczego nie zmienia w dzisiejszej medycynie. Na całym świecie nie znajdziemy żadnej kliniki, w której praktykuje się medycynę jedynie na podstawie badań ukończonych w ciągu ostatnich trzech lat i stosuje się wyłącznie leki wprowadzone do obrotu po roku 2008. W rzeczywistości jest odwrotnie: znakomita większość leków będących obecnie w użyciu pojawiła się na rynku w ciągu ostatnich 10, 20 czy nawet 30 lat. Jednym z największych wyzwań współczesnego przemysłu farmaceutycznego jest opracowanie leków, które dorównują innowacyjnością tym stworzonym w czasach zwanych „złotą erą" badań farmaceutycznych, kiedy to wynaleziono większość powszechnie stosowanych leków do walki z najbardziej znanymi chorobami. Być może i były one najłatwiejszymi do osiągnięcia celami badawczymi, ale tak czy owak są to zażywane przez nas dzisiaj tabletki.
I co najważniejsze, to właśnie dla tych leków - tych, które faktycznie stosujemy - potrzebujemy dowodów: z badań ukończonych w 2005 lub 1995 roku. Są to lekarstwa, które przepisujemy wprowadzeni w błąd przez zafałszowane wyniki badań. Niepochlebne opinie na ich temat są podobno pogrzebane w bezpiecznym archiwum podziemnym gdzieś pomiędzy wzgórzami hrabstwa Cheshire.
Istnieje jeszcze jeden, bardziej niepokojący powód, dlaczego do re-gulacji należy podchodzić z rezerwą: są one powszechnie ignorowane. Studium opublikowane w styczniu 2012 roku objęło pierwsze badania podlegające obowiązkowej rejestracji - okazało się, że w jednym przy-padku na pięć dopełniono obowiązku publikacji rezultatów62. Nie jest to zaskoczeniem: kara za nieprzestrzeganie przepisów wynosi 10 tysięcy dolarów dziennie, co wydaje się kwotą astronomiczną do momentu, kiedy zrozumiemy, że jest to 3,5 miliona dolarów rocznie, co w przypad-ku leku przynoszącego 4 miliardy dolarów zysku rocznie oznacza marne grosze. A co więcej, taka kara nie została nałożona ani razu w czasie obowiązywania tych przepisów.
I dlatego właśnie zabiegi podejmowane przez ICMJE, FDA oraz UE w celu uporania się z tym problemem uważam za „lipne rozwiązania". Efekt działań tych organizacji był nawet gorszy niż porażka: dawały one
fałszywe zapewnienia, że problem został rozwiązany, i w ten sposób uśpiły naszą czujność. Przez pięć lat ludzie ze świata medycyny i nauki mówili o selektywności publikacji jako o problemie należącym już dalekiej przeszłości, który wykryto pod koniec lat 90. XX w. i na początku wieku, a następnie sprawnie zlikwidowano.
Jednak kwestia przepadających danych z badań nie zniknęła, a już wkrótce się przekonamy, jak haniebnych czynów dopuszczają się obecnie firmy farmaceutyczne i organy regulujące.

Co należy zrobić?
ICMJE powinno dotrzymywać obietnic, UE nie powinna się ośmieszać, a poprawka ustawy o FDA z 2007 r. powinna zostać wprowadzona pod przymusem. Czeka nas jednak więcej rozczarowań, dlatego też do planu działania w kwestii ginących danych powrócę później w tym rozdziale.

Łzy z kamienia: próba pozyskania danych od organów regulacyjnych

Jak dotąd ustaliliśmy, lekarzy i pacjentów zawiodły różne osoby i organizacje, które naszym zdaniem powinny podjąć odpowiednie kroki w celu zlikwidowania problemu znikających danych, ponieważ przyczynia się on do cierpienia wielu pacjentów na całym świecie. Byliśmy świadkami braku działania rządów przeciwko tym, którzy nie publikują rezultatów swoich badań, pomimo że twierdzą inaczej, a także wobec tych, którzyj nie rejestrują przeprowadzanych badań. Zobaczyliśmy także, że redaktorzy czasopism medycznych nadal publikują nierejestrowane badania, pomimo że udają, iż są temu przeciwni. Przekonaliśmy się, że komisje i etyki nie zabiegają o powszechne publikowanie danych z badań, mimo iż celem ich działania ma być ochrona pacjentów. Dostrzegliśmy także, że instytucje zawodowe nie podejmują stosownych działań w obliczu jawnych nierzetelności naukowych, pomimo że istnieją dowody wskażujące na to, że problem ginących danych z badań osiągnął już rozmiary epidemii63.
Publikowane artykuły naukowe są mocno wypaczone, ale pewnie się łudzicie, że istnieje jakaś szansa dla pacjentów i lekarzy na zdobycie do-stępu do danych z badań klinicznych. Być może liczycie na zobowiązane do ochrony pacjentów organy regulacyjne, którym firmy farmaceutyczne dostarczają ogromne ilości danych, ubiegając się o pozwolenia na badania. Niestety, stanowią one kolejny dowód na to, jak bardzo zawodzą nas właśnie te organizacje, które mają nas chronić.
W tej części dowiemy się o ich trzech głównych przewinieniach. Po pierwsze organy regulacyjne mogą wcale nie posiadać informacji. Po drugie sposób, w jakim one „dzielą się" sumarycznymi danymi z badań z lekarzami i pacjentami, szwankuje. I w końcu: jeśli chcemy zyskać dostęp do wszystkich danych dostarczonych przez firmę farmaceutyczną szczegółowych dokumentów skrywających zwykle największe tajemnice - organy regulujące zaczynają tworzyć przedziwne przeszkody, blokując ten dostęp na kilka lat, nawet w przypadku leków, które okazały się nieskuteczne i szkodliwe. Informacje, które tu za chwilę przedstawię, z pewnością nie dodadzą wam otuchy.

Jeden: Informacje są zatajane przed organami regulującymi
Paroksetyna to powszechnie stosowny lek antydepresyjny należący do grupy leków zwanych „selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny" (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors; SSRI). Więcej o tej klasie leków dowiecie się nieco później, ale tutaj posłużymy się paroksetyną dla zobrazowania tego, jak firmy farmaceutyczne wykorzystują istniejącą od dawna pobłażliwość organów regulacyjnych wobec odpowiedzialnych za znikanie danych i wynajdujących luki prawne w wadliwych Przepisach dotyczących ujawniania danych z badań. Przekonamy się, że GSK zataiła dane o skuteczności paroksetyny jako leku antydepresyjnego, w tym informacje o jej szkodliwych skutkach ubocznych. Dowiemy się, że postępowanie firmy było zupełnie legalne.

Aby zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, musimy najpierw przyjrzeć! się zawiłościom procesu przyznawania licencji na wprowadzenie nowego leku do obrotu. Leki nie pojawiają się na rynku tak po prostu. Aby| zastosować jakikolwiek lek przy określonej chorobie, potrzebne jest od dzielne zezwolenie dopuszczające go do obrotu. Tak więc jakiś lek może być dopuszczony do stosowania w terapii raka jajnika, ale już nie raka piersi. To jednak nie oznacza, że nie może on być skuteczny w walce z rakiem piersi. Może nawet istnieją dowody na to, że sprawdza się również w zwalczaniu tej drugiej choroby, ale firma farmaceutyczna nie podjęła działań w celu uzyskania oficjalnego zezwolenia na zastosowanie leku do I tej konkretnej terapii. Lekarze i tak mogą go przepisywać w terapii raka piersi, ponieważ jest on dostępny na receptę i można go nabyć w aptekach (chociaż, ściślej mówiąc, dopuszczono go do obrotu jedynie w celu leczenia raka jajnika). W tej sytuacji lekarz będzie przepisywał ten lek legalnie, ale „poza wskazaniami" (off-label).
To się często zdarza, ponieważ uzyskanie zezwolenia na wprowadzenie leku do obrotu jest czasochłonną i kosztowną procedurą. Jeśli  lekarze wiedzą, że wiarygodne badania wykazały jego skuteczność w leczeniu danej choroby, byłoby z ich strony niewłaściwe, gdyby nie przepisywali go jedynie dlatego, że jego producent nie postarał się o oficjalną  licencję na zastosowanie go w tym konkretnym schorzeniu. Szczegóły  tego zagadnienia omówię nieco później. W tej chwili powinniście jednak wiedzieć, że podawanie leku dzieciom wymaga oddzielnego zezwolenia na wprowadzenie do obrotu - nie wystarczy, że jest dopuszczony dla dorosłych pacjentów.
To zrozumiałe, ponieważ dzieci mogą reagować na leki zupełnie inaczej niż dorośli, a co za tym idzie, inne jest ryzyko czy korzyści zastosowania danego preparatu i dlatego trzeba przeprowadzać osobne badania. I Jednak w procesie ubiegania się o licencję dla leku ten wymóg wywołuje ] również negatywne skutki. Zdobycie licencji na konkretne zastosowanie leku to mozolny proces wymagający ogromnej ilości pracy papierkowej i wykonania określonych badań. Jest to często tak kosztowne, że producenci nie ubiegają się o licencję na zastosowanie danego leku u dzieci, ponieważ rynek ten jest o wiele mniejszy.
Jednak kiedy lek jest dostępny w jakimś kraju do stosowania przy konkretnym schorzeniu, może być przepisywany praktycznie na wszystko. Nierzadko zdarza się więc, że lek posiadający licencję na stosowanie u dorosłych jest przepisywany dzieciom na wyczucie lub z powodu przekonania lekarza, że przynajmniej im nie zaszkodzi. Badania wykazujące korzyści stosowania leku u dzieci czasami nie są wystarczające na potrzeby formalnej procedury ubiegania się o zezwolenie na dopuszczenie danego leku do używania przez dzieci. Inne z kolei badania mogą spełniać wszelkie wymogi, ale dotyczą chorób występujących na tyle rzadko, że firmy farmaceutyczne nie zawracają sobie nawet głowy zdobywaniem zezwolenia na zastosowanie tego leku u dzieci.
Organy regulujące dostrzegły, że stosowanie leków u dzieci „poza wskazaniem", gdy nie przeprowadzono stosownych badań, to poważny problem, i dlatego od niedawna kierują zachęty dla firm farmaceutycznych, by te przeprowadzały badania i ubiegały się o licencje. Do tych zachęt zaliczają się przedłużenia patentów, co wiąże się ze sporym zyskiem. Wszystkie leki stają się ogólnodostępne po mniej więcej 10 latach od wprowadzenia ich do obrotu - przykładem jest paracetamol, który wszyscy mogą teraz tanio produkować. Jeśli firma zdobędzie półroczne przedłużenie licencji na lek, ma szansę zarobić na nim o wiele więcej pieniędzy. Jest do dobry przykład pragmatycznego, a zarazem twórczego podejścia organów regulacyjnych do wspomnianych zachęt. Licencjonowane zastosowanie leku u dzieci prawdopodobnie nie przyniesie producentowi zbyt wiele dodatkowego zysku, skoro lekarze i tak już go przepisują tej grupie pacjentów, nawet bez licencji czy solidnych dowodów na jego skuteczności, choćby z tego powodu, że nie mają odpowiedników. Półroczne przedłużenie patentu dla dochodowego leku może przynieść wielkie zyski, jeśli rynek jest odpowiednio duży.
Wiele debatuje się nad tym, czy firmy farmaceutyczne skorzystały 2 tych zachęt tak, jak powinny. Na przykład odkąd FDA zaczęło oferować taką możliwość, około 100 leków zyskało licencje pediatryczne, ale wiele spośród nich było przeznaczonych do leczenia chorób, które nie występują zbyt często u dzieci, np. wrzody żołądka czy artretyzm. Złożono o wiele mniej podań na mniej intratne produkty, które mogłyby zostać zastosowane u dzieci, na przykład nowatorskie leki nazywane „wielkocząsteczkowymi lekami biologicznymi". Ale jest jak jest.

Kiedy GSK złożyła wniosek o zezwolenie na wprowadzenie na ryj nek paroksetyny w celu zastosowania jej u dzieci, światło dzienne uj-i rżała niezwykła sytuacja, która zapoczątkowała najdłuższe dochodzenie w historii brytyjskich regulacji związanych z obrotem lekami. W 2008 roku rozważano postawienie zarzutów GSK64. Okazało się, że to, co zro-l biła firma - zataiła cenne dane na temat bezpieczeństwa i skuteczności leku, do których lekarze i pacjenci powinni mieć dostęp - było najzwyl czajniej nieetyczne i naraziło życie dzieci na całym świecie; jednak na-j sze przepisy prawne są tak słabe, że GSK nie mogła zostać oskarżona o popełnienie przestępstwa.
W latach 1994-2002 GSK przeprowadziła dziewięć badań klinicz-j nych, podczas których testowano paroksetynę na dzieciach65. Pierwsze; dwa nie wykazały korzyści, jednak firma nie podjęła żadnych wysiłków, j by kogokolwiek o tym poinformować - nie zmieniła „etykiety leku" wy-jj syłanej do wszystkich lekarzy i pacjentów. Po zakończeniu tych badań 1 wewnętrzny dokument zarządu firmy stwierdzał: „zawarcie oświadcze-l nia informującego o tym, że skuteczność leku nie została wykazana, by-| łoby komercyjnie nie do przyjęcia i zaszkodziłoby profilowi paroksety-j ny". W ciągu roku od powstania tej tajnej wewnętrznej notatki w samej Wielkie Brytanii wydano dzieciom 32 tysiące recept na paroksetynę: taki więc producent leku był świadomy tego, że nie działa on u dzieci, nie śpię- ] szył jednak poinformować o tym lekarzy, mimo iż wiedział o ogromnej liczbie dzieci, które go zażywały. W następnych latach przeprowadzo-j no w sumie dziewięć badań nad tym lekiem i żadne z nich nie wykazało jego skuteczności w leczeniu depresji u dzieci.
Dalej będzie jeszcze gorzej. Tym dzieciom nie tylko podawano lek,] o którym producent wiedział, że jest nieskuteczny: były także narażane na działania uboczne. To oczywiste, skoro wszystkie skuteczne leki mają jakieś działania uboczne, a lekarze biorą to pod uwagę wraz z korzyścią-1 mi (które w tym przypadku nie istniały). Jednak nikt nie wiedział, jakie lek wywołuje działania uboczne, ponieważ producent nie poinformował lekarzy, pacjentów ani nawet organów regulacyjnych o niepokojących (janych z badań dotyczących jego bezpieczeństwa. Wynikało to z luki prawnej: obowiązek poinformowania organu regulacyjnego o działaniach ubocznych leku dotyczy jedynie badań nad konkretnymi zastosowaniami tego specyfiku, na które uzyskano pozwolenie przy wprowadzeniu go do obrotu. A ponieważ paroksetynę stosowano u dzieci „poza wskazaniami", GSK nie była prawnie zobowiązana do informowania kogokolwiek o swoich odkryciach.
Wielu lekarzy od dłuższego czasu martwiło się, że paroksetyna może zwiększać ryzyko popełnienia samobójstwa. Dosyć trudno wykryć takie działanie uboczne antydepresantów, ponieważ ludzie cierpiący na depresję i tak zaliczają się do grupy o podwyższonym ryzyku samobójstwa właśnie z powodu depresji. Istnieją również przesłanki do przypuszczeń, że pacjenci w pierwszej fazie ustępowania depresji, kiedy to mija brak motywacji, towarzyszący często głębokiemu przygnębieniu, mogą przeżywać okresy, w których są bardziej skłonni do targnięcia się na swoje życie - właśnie z powodu mijającej powoli depresji.
Samobójstwa na szczęście zdarzają się rzadko, ale to oznacza, że lek musiałby być podawany wielu ludziom, by dało się wykryć jego wpływ na zwiększenie ryzyka targnięcia się na swoje życie. Poza tym samobójstwo nie zawsze jest prawidłowo ujęte w akcie zgonu, ponieważ zarówno medycy sądowi, jak i lekarze niechętne wydają takie orzeczenia, głównie ze względu na to, że wielu ludzi uważa odebranie sobie życia za haniebne. Myśli lub zachowania samobójcze, których efektem nie jest śmierć, występują częściej niż samo samobójstwo, więc powinny być łatwiej wykrywalne, ale również i je trudno wychwycić podczas rutynowego zbierania danych. Dzieje się tak dlatego, że często nie są one zgłaszane lekarzowi, a nawet jeśli są, bywają ujęte w aktach chorobowych w przeróżny sposób, o ile w ogóle się tam pojawią. Ze względu na wszystkie te trudności Warto byłoby zebrać wszelkie skrawki informacji dotyczących tego, czy te leki wywołują myśli lub zachowania samobójcze u dzieci; dobrze by również było, gdyby te dane analizowała grupa doświadczonych specjalistów posiadających szeroki zakres wiedzy.
W lutym 2003 roku GSK spontanicznie wysłała do MHRA zestaw informacji dotyczących podwyższonego iyzyka popełniania samobójstwa wynikającego ze stosowania paroksetyny. Zawierał on m.in. analizy danych z 2002 roku na temat zdarzeń niepożądanych, jakie odntowano w trakcie badań wykonanych na przestrzeni dekady. Te anali wykazały, że nie występowało zwiększone ryzyko samobójstwa. Jedna informacje te wprowadzały w błąd: choć nie było to wtedy jasne, da z badań przeprowadzonych na dzieciach wymieszano z danymi z testów na dorosłych, w których wzięło udział znacznie więcej osób. W rezultacie wszelkie dowody na zwiększenie ryzyka popełnienia samobójstwa przez dzieci, którym podawano paroksetynę, zostały przykryte większą ilością danych wykluczających wystąpienie tego działana ubocznego.
Również w 2003 roku, lecz nieco później, przedstawiciele GSK spotkali się z reprezentatami MHRA, aby omówić inną kwestię związaną z paroksetyną. Pod koniec tego spotkania ci pierwsi oznajmili, że firma w tym roku planuje ubiegać się o zezwolenie na wprowadzenie do obrotu paroksetyny do zastosowania u dzieci. Rozdając dokumenty z tym oświadczeniem, zaznaczyli, że MHRA powinna pamiętać o zastrzeżeniach związanych z bezpieczeństwem leku, jakie zauważył jego producent: stwierdzono, że u dzieci cierpiących na depresję i zażywających paroksetynę ryzyko popełnienia samobójstwa było większe niż u dzieci, którym podano pigułki placebo.
To były niezwykle istotne dane o działaniach ubocznych leku, a podano je jakby od niechcenia z zadziwiającym opóźnieniem oraz zupełnie niewłaściwą i nieoficjalną drogą. GSK wiedziała, że lek przepisuje się dzieciom oraz to, że istnieją wątpliwości co do bezpiecznego jego stosowania u dzieci, a mimo to zdecydowała się nie ujawniać tych informacji.I Kiedy w końcu firma podzieliła się tymi danymi, nie uznała tego za niebezpieczeństwo wymagające pilnego działania ze strony odpowiedniego działu organu regulacyjnego. Zamiast tego informacje przedstawiła jako część nieoficjalnego spotkania na temat przyszłego wniosku o zezwolenie. Pomimo że dane te przekazano w niewłaściwy sposób, obecni nal zebraniu przedstawiciele MHRA dostrzegli ten istotny nowy problem. Nastąpiło wielkie poruszenie: przeprowadzono analizy i w ciągu miesiąca wysłano list do wszystkich lekarzy, w którym pouczono ich, by nie przepisywali paroksetyny pacjentom poniżej 18. roku życia.
jak to możliwe, że nasze systemy pozyskiwania danych od firm farmaceutycznych są tak kiepskie, iż pozwalają na zatajanie ważnych in-formacji o nieskuteczności lub niebezpiecznych efektach ubocznych wywoływanych przez lek? Widać tu dwa problemy: dostęp do danych organów regulacyjnych i lekarzy.
Istnienie luk w przepisach prawnych nie ulega wątpliwości, a to, że GSK tak radośnie je wykorzystuje, jest ponurą tego konsekwencją. Jak już wspominałem, firma nie była prawnie zobowiązana do przekazania informacji o zwiększonym ryzyku samobójstw wśród dzieci, mimo iż o tym wiedziała, ponieważ przepisywanie paroksetyny dzieciom wykraczało poza jej licencjonowane przeznaczenie. Poza tym spośród dziewięciu badań przeprowadzonych przez tę firmę wyniki tylko jednego zgłoszono do MHRA, ponieważ było jedynym przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii.
Po tej historii MHRA i UE zmieniły niektóre ze swoich przepisów, choć niezbyt adekwatnie do sytuacji. Wprowadziły wymóg, według którego firmy farmaceutyczne musiały przekazywać dane na temat bezpieczeństwa stosowania leku poza licencjonowanymi wskazaniami, ale na przykład, co jest niedorzeczne, badania przeprowadzone poza UE były zwolnione z tego obowiązku.
Mamy tu kluczowy problem, który pojawia się wielokrotnie w tej części książki: potrzebujemy wszystkich danych, by przekonać się, jakie korzyści i zagrożenia wynikają ze stosowania danego leku. Niektóre badania GSK opublikowała tylko częściowo, ale to rzecz jasna nie wystarczy: wiemy już, że mając dostęp jedynie do zafałszowanych danych, jesteśmy wprowadzani w błąd.
Potrzebujemy wszystkich danych z jeszcze prostszego powodu: musimy mieć dużo danych - sygnały dotyczące bezpieczeństwa leku są często słabe, delikatnie i trudne do wykrycia. Myśli i plany samobójcze rzadko występują u dzieci - nawet u tych cierpiących na depresję i zażywających paroksetynę - dlatego też należało zebrać dane od sporej liczby pacjentów, bo dopiero to umożliwia Wykrycie sygnału w szumie informacyjnym. W przypadku paroksetyny Zagrożenia stały się oczywiste dopiero, gdy zebrano i przeanalizowano dane o zdarzeniach niepożądanych z wszystkich badań nad tym lekiem.
To prowadzi nas do drugiej oczywistej wady obecnego systemu: rezultaty tych badań - dane na temat bezpieczeństwa i skuteczności leku - są w tajemnicy przekazywane organom regulacyjnym, które następ nie po cichu podejmują decyzje. Stanowi to poważny problem, ponieważ tym kwestiom powinno się przyglądać wiele par czujnych oczu. Nie uważam, by osoby pracujące w MHRA były złe czy niekompetentne: znam wiele z nich - są to mądrzy i dobrzy ludzie. Jednak nie powinniśmy pozostawiać analizy tych danych jedynie w ich rękach. Tak samo nie należy powierzać tego zadania jakiejkolwiek organizacji, której nikt nie kontroluje, nie sprawdza jej funkcjonowania, nie rywalizuje z nią i nie przeprowadza konstruktywnej krytyki itd.
To gorsze nawet od sytuacji, kiedy naukowcy nie dzielą się wstępnymi danymi ze swoich badań, ponieważ w przypadku prac naukowych mamy przynajmniej sporo szczegółów na temat tego, co zrobiono i jakimi metodami się posłużono. Efekt pracy organu regulacyjnego jest często surowy i krótki: niemal „tak" lub „nie" na temat występowania działań ubocznych. To nie jest naukowe podejście; wiarygodność pojawia się dopiero wtedy, gdy wszyscy zaangażowani w proces badawczy ujawniają swoje prace, wyjaśniają, skąd wiedzą, że coś jest bezpieczne czy skuteczne, dzielą się swoimi metodami oraz wynikami, a także pozwalają, by inni zadecydowali, czy zgadzają się ze sposobem ich działania i analizą danych.
W kwestiach bezpieczeństwa i skuteczności leków, jednych z najważniejszych w nauce, zaniedbujemy ten proces: pozwalamy, by wszystko i odbywało się za zamkniętymi drzwiami, ponieważ firmy farmaceutyczne postanowiły, że wynikami swoich badań będą dzielić się z organami regulacyjnymi potajemnie. Tak więc to, co najważniejsze w medycynie opartej na dowodach, co powinno podlegać skrupulatnej kontroli wielu osób, jest wykonywane w tajemnicy.
Problem przynoszącej szkody tajności nie dotyczy tylko organów regulacyjnych. Zadaniem NICE, brytyjskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej, jest wydawanie opinii na temat tego, które leki są najbardziej opłacalne i skuteczne. Zajmując się tym, znajduje się w identycznej sytuacji jak my: nie ma żadnych prawnych instrumentów umożliwiających wgląd w dane na temat bezpieczeństwa czy skuteczności leku, jeśli jego producent nie zechce mu ich udostępnić, i to mimo tego, że organy regulacyjne posiadają wszystkie te dane. Dlatego dane docierające do NICE mogą być zafałszowanymi, zredagowanymi i nieobiektywnymi informacjami nie tylko na temat skuteczności leku, ale też prawdopodobieństwa wystąpienia nieprzyjemnych efektów ubocznych w wyniku jego stosowania.
Czasami NICE udaje się zyskać dostęp do niektórych niepublikowanych przez firmy farmaceutyczne danych: są to informacje, których nie mogą zobaczyć lekarze ani pacjenci, mimo że to właśnie oni podejmują decyzje o przepisaniu danego leku i jego zażywaniu. Jednak kiedy NICE uzyskuje dane w ten sposób, są one często obłożone ścisłymi nakazami zachowania poufności, co skutkuje publikacją przedziwnych dokumentów. Dalej w tekście zaprezentowałem przykład dokumentu wydanego przez NICE na temat tego, czy warto stosować lucentis, niezwykle drogi lek, którego dawka kosztuje ponad tysiąc funtów - jest on wstrzykiwany do oka w leczeniu choroby zwanej ostrym zwyrodnieniem plamki żółtej.
Jak widzicie, dokument NICE na temat tego, czy warto stosować ten lek, jest ocenzurowany. Zaczernione są nie tylko informacje o skuteczności leku, na wypadek gdyby lekarze lub pacjenci mogli je zobaczyć, ale - co równie niedorzeczne - nazwy niektórych badań, co uniemożliwia czytelnikowi dowiedzenie się nawet o ich istnieniu i poszukanie informacji na ich temat. Jednak najbardziej niepokojące jest to, co widzicie w ostatnim punkcie: informacje o działaniach ubocznych również zostały ocenzurowane. Jest to powszechne postępowanie, dlatego prezentuję tu całą stronę dokumentu, bo obawiam się, że w przeciwnym razie moglibyście w to nie uwierzyć.
“Zacznij tam gdzie jesteś, użyj tego co masz, zrób co możesz”
Nie negocjuje na rozsądnych warunkach z ludźmi, którzy zamierzają mnie pozbawić rozsądku.


Jeśli widzisz uszkodzony post - kliknij "Zgłoś do moderatora". Dziekuje